Sin título

TEP - DIAGNÓSTICO E TTO

SINAIS E SINTOMAS

FR + Dispneia súbita + Ausculta inocente

Dispneia e taquipneia

Maciço: dispneia, hipotensão, síncope e cianose

Periférico (sup. pleural): hemoptise, dor pleurítica e tosse

Febre, taquicardia, turgência jugular, MV - (atelectasia) estertor/ sibilo, hiperfonese B2 (H. pulmonar), falência VD, edema assimétrico MMII

HD DIFERENCIAL

Dissecção de aorta

Pneumonia

DPOC/ Asma

Pneumotórax

Pericardite

Fratura de costela

Sd Coronariana Aguda

Neo torácica

1. SUSPEITA DE TEP = ESCORE DE WELLS

3 PTS

1,5 PTS

1 PT

Sinal/ Sintoma TVP (edema, dor a palpação trajeto profundo)

Diagnóstico menos provável

FC > 100bpm

Imobilização/ Cirurgia últimas 4s

TVP/ TEP prévio

Hemoptise

Ca (tto, paliativo, ou tratado últimos 6m)

2, > 4 = Alta = AngioTC

2. < 4 = Dímero D

< 500ng/mL = NÃO É TEP

>= 500ng/mL = Angio-TC

OBS: Hospitalizados não coliitar dimero D = iniciar pela angio-TC

Angio-TC sugestiva = TTO

Inconclusiva = Cintilografia V/Q -> Inconclusiva US MMII com doppler --> se - p/ TVP = ECO transesofágico, RM ou arteriografia

2A. DÍMERO D

Produto de degradação do coágulo da fibrina

Triagem: + VPN (Exclusão quando <500)

Não realizar em paciente internados

>= 500 = Investigação complementar

GASO ARTERIAL

Não é um parâmetro confiável

Não é um parâmetro confiável

Alcalose respiratória com hipoxemia

ECG

Taquicardia sinusal

Inversão da onda T V1-V4 (sobrecarga VD)

S1Q3T3: Onsa S em D1, onda Q em D3 e T negativa em D3 = sugere embolia maciça

Exclusão da outras etiologias!

RAIO-X DE TÓRAX

Sinal de Westermark: oligoemia localizada (hipoperfusão)

Sinal de Palla: a. pulmonar direita descendente dilatada

Sinal de Hampton: hipotrasnparencia em sinal de cunha (infarto pulmonar sobre diafragma)

Derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar

2B. ANGIO-TC DE TÓRAX

CINTOLOGRAFIA V/Q

Alta probabilidade: 2 ou +áreas com defeito de perfusão

Intermediaria: defeito de perfusão do mesmo tamanho que raio-X ou 1 defeito segmentar em área bem ventilada

Baixa: V/Q matching correspodennte a região normal no raio-X ou <, ou áreas pequenas mismatches -> excluir TEP se - probabilidade clínicia associada

DOPPLER MMII

Diagnóstico de TVP em trajeto iliofermoral

Suspeita de TEP + duplex-scan negativo = TTO

ECOTRANSTORÁCICO

Orienta utlização ou não de trombolítico

Dilatação e hipocinesia do VD

SInal de McConnel hipocinseia de parede livre e da base do BD poupando apice no ETT -> sobrecarga aguda VD

Transesofágico: diferenciar de sobrecarga crônica (hipertrofia com hipocinesia difusa), detecta trombo na bifurcação da a. pulmonar (USAR EM PCT QUE NÃO PODEM USAR CONTRASTE + V/Q INCONCLUSIVA)

ANGIORESSONÂNCIA

Nefrotóxica, utilizado em gravida

arteriografia pulmonar

Padrão ouro(invasivo): embolos de 1-2mm por defeito de enchmento intraluminal em mais de uma projeção

Somente se: alta probabilidade + angio-TC, V/Q e doppler negativo, ou pct que vão submeter a embolectomia ou trombolise guiada por cateter

TTO

1º: PCT ESTÁVEL?

SIM = ANTICOAGULAÇÃO

NÃO = ANTICOAGULAÇÃO

+ TROMBÓLISE

2. TROMBÓLISE

Alteplase (rTPA): Ativador de plasminogênio tecidual recombinante: 100mg IV em 2h (v. periferica)

Estreptoquinase: 250.000 UI em 30min IV + 100.000 U/h por 24h OU 1.500.000 em 2h

Paciente instável; avaliar necessidade em disfunção VD e >50% da vasculatura pulmonar

Até 14d do início dos sintomas, após diagnóstico confirmado

CI: PA>= 185/110, Glicemia <50 ou >400; plaq<100.00, INR e/ou PTT elevados; hemorragia cerebral pre´vai, AVE isquemico ou TCE grave nos últimos 3 meses, grande cirurgia ou hemorragia GI últimas 2-3 s, estupor ou coma

1.ANTI-COAGULAÇÃO

Oxigenioterapia se Sat < 90%

500-100ml de cristaloide se hipotensão

1. HNF

Pcts instáveis, candidatos a trombólise, obesos mórbidos ClCr <30, e se > risco de sangramento

AGUDOS: 5-10D

Ataque: 80U/Kg

Manutençao: 18U/Kg/h em bomba infusora (máx 1000Ui/kg)

Ajuste PTTa 6/6h (65-85), manter 1,5-2,5 o controle

Acelera ligação antitrombina III a IX, XI, XII, II, X = inativação

2. HBPM

Enoxaparina (CLexane) SC 1mg/Kg 12/12h ou dalteparina 200UI/Kg/d 1 ou 2 Z

Não altera PTTa nem TAP, solicitar dsagem do fator Xa em gestante, obeso e insuficiência renal

Menor risco de sangramento e plaquetopenia

3. Fondaparinux (anti-Xa SC): 5mg/d (<50h), 7,5mg (50-100kg), 10mg (>100kg) -> não usar se ClCr < 30 e não possui antidoto + não precisa monitorizar

CI em disfunção renal grave

Droga de escolha se disfunção renal

4.. Rivaroxabana e apixabana: orais do fator Xa -: não usar em gestante, CLCr<15ml/min, insuficiência hepática grave

P/ ALTA

Cumarínico (Warfarin - Marevan)

iniciado no 1º dia junto a heparina, suspender anticoagulante por 5-6d se INR em faixa terapeutica por 2 dias consecuttivos (<2 aumentar dose; >3 diminui dose - sangramento)

5mg/d VO (2,5 se desnutrido ou ATB e 7,5-10 se obeso)

INR: 2-3, eviat consumo de vitK e evitar na gravidez

Escolha para ClCr<30

Apixabana 10mg Vo 12/12h; por 7 dias + 5mg V 12/12h -> efeito rápido

RIvaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias -> 20mg VO 1xAo dia -> efeito rapido

Endoxaban 60mg VO 1x ao dia

Dabigatran 150mg VO 12/12h -> necessario um medicamento para os primeiros 5 dias

CI: Disfunção renal, FA com protese valve e estenose mital, alto custo

TEP Não provocada ou fator não corrigido: mín 6m

Provocada: 3-6m

Idiopática: 6-12m

Recorrente: indefinidamente

SE NECESSÁRIO

Embolectomia cirúrgica

Embolia maciça, refratariedade ou CI ao trombolítico, instabilidade hemodinamica

Filtro de veia cava inferior

Embolia pulmonar com sangramento ativo e trombose venosa recorrente a despeito de anticogualção (+ anticoagulante) -> - risco de TEP mas aumenta de TVP