Cuadro Integrativos Modelos

MODELOS EXPLICATIVOS, DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PARA LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

Modelo cognitivo-conductual para la anorexia nerviosa

Los autores Fairburn, Cooper y Shafran, de acuerdo con Rutszein (2018), extendieron la TCC de la bulimia nerviosa a todos los trastornos de la conducta alimentaria y, sobre esta base, desarrollaron el tratamiento desde una perspectiva "transdiagnóstica". (Rutszein, 2018)

Hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan síntomas bulímicos y un pequeño porcentaje de pacientes que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan síntomas anoréxicos. (Rutszein, 2018)

Consideran que los TCA son esencialmente "trastornos cognitivos" que comparten una psicopatología central. Las personas con TCA juzgan en gran medida su valor en términos de los hábitos alimentarios, la figura, el peso y la habilidad para controlarlos. (Rutszein, 2018)

La versión focalizada se centra exclusivamente en la psicopatología del trastorno alimentario, fue diseñada para 20 sesiones en 20 semanas, con estrategias y procedimientos bien especificados, distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas.

La versión más "amplia" fue diseñada para tratar tres problemáticas adicionales que también contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales. (Rutszein, 2018)

Garner y Bemis (1982), citados por Fontalvo (2020), indicaron que el refuerzo positivo contribuye al mantenimiento del comportamiento anoréxico.

Vitousek y Brown (2015, según Fontalvo (2020), identifican dos conceptos como lo son el refuerzo positivo (caracterizado por sentimientos de autocontrol y virtud), y el refuerzo negativo (caracterizado por la evitación de afecto desagradable). (Fontalvo, 2020)

Los objetivos del tratamiento son los siguientes: facilitar recursos cognitivos y conductuales para eliminar los atracones y conductas autolesivas (si aplica), facilitar el reconocimiento de su mundo emocional y de sus necesidades físicas y psicológicas hasta perfilar su identidad, es decir, que acepte su apariencia física, enseñarle a defender el derecho a la imperfección, fomentando su flexiblidad y la aceptación de errores como una herramienta más de aprendizaje. (Parra, 2017)

El tratamiento se ha de realizar en coordinación con su médico de atención primaria, con un nutricionista y con un psiquiatra. La psicoterapia individual se ha dividido en un total de 16 sesiones, con 12 de intervención y 4 de seguimiento. (Parra, 2017)

Referencias:

Fontalvo, G. (2020). Modelos explicativos y funcionales de la Anorexia Nerviosa: Una revisión teórica. Universidad de la Costa: Barranquilla. Recuperado de: repositorio. cuc.edu.co

Parra, A. (2017). Aplicación de la terapia cognitivo-conductual en anorexia nerviosa. TopDoctors: España. Recuperado de: topdoctors.es/articulos-medicos/aplicacion-de-la-terapia-cognitivo-conductual-en-anorexia-nerviosa.

Rutszein, G. (2018). Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios. Diagnosis N°6: Artículos científicos. Recuperado de: revistadiagnosis.org.ar/index.php/diagnosis/article/view/146

Modelo cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa

La TCC para la bulimia nerviosa propuesta por Fairburn (1985), de acuerdo con Celis y Roca (2011), tiene como objetivos: reducir los atracones y las conductas compensatorias, modificar la tendencia a hacer dietas extremas y cambiar las actitudes hacia el peso y la figura; además de disminuir otros síntomas asociados. (Celis y Roca, 2011)

La TCC-BN sostiene que el elemento central que mantiene el trastorno es un sistema disfuncional de autoevaluación.

Esta sobrevaloración de la importancia de la figura, del peso y de su control es la pieza clave en el mantenimiento del problema, lo que Fairburn, Cooper y Shafran (2003), citados por Celis y Roca (2011), denominan el "núcleo psicopatológico". A partir de este se derivan la dieta estricta y los comportamientos dirigidos a controlar el peso, la evitación, los rituales de comprobación, y la preocupación por pensamientos sobre la comida, la figura y el peso. (Celis y Roca, 2011)

Los atracones tendrían una función reguladora de los estados disfóricos, neutralizando los estados de ánimo negativos y los síntomas de estrés. (De la Vega y Gómez, 2012)

Se trata de un tratamiento diseñado para unas 15-20 sesiones distribuidas en tres etapas con aproximadamente 5 meses de duración.

Entre los resultados reportados se encuentran la reducción de dietas restrictivas, atracones, vómitos y uso de laxantes. Ayuda a disminuir o eliminar el ejercicio compulsivo, reduce los niveles de depresión y ansiedad y restructura los pensamientos irracionales relacionados con la alimentación.

Se ha encontrado que la interacción terapéutica aumenta la eficacia. (De la Vega y Gómez, 2012)

Referencias:

Celis, A. & Roca, E. (2011). Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de la conducta alimentaria según la visión transdiagnóstica. Atención psicológica. Vol. 8, no. 1, 21-33. Recuperado de: redalyc.org/pdf/3440/344030765002.pdf

De la Vega, R. & Gómez, G. (2012). Intervención cognitivo-conductual en conductas alimentarias de riesgo. Psicología y salud. Vol. 22, no. 2, 225-234. Recuperado de: psicologiaysalud.uv.mx/index.php/psicysalud/article/view/547/934.

Modelo multidisciplinario

No obstante lo complejo que es un TCA, el éxito en el tratamiento del paciente depende del trabajo armónico de un grupo multidisciplinario de especialistas.

El tratamiento de los TCA debe abordar los problemas psicopatológicos y los orgánicos desde una aproximación multidisciplinar. El cuadro psicológico se caracteriza por ansiedad, obsesiones, depresión, distorsiones cognitivas, baja autoestima y falta de autocontrol. (Lechuga y Nieves, 2005)

Los objetivos terapéuticos en el área psicológica son: orientación educativa, modificación conductual, modificación cognitiva, adquisición de estrategias y de habilidades de afrontamiento y prevención de recaídas. La evaluación inicial de la situación del paciente determinará la modalidad del tratamiento pertinente: ingreso hospitalario, hospital de día y tratamiento ambulatorio. (Lechuga y Nieves, 2005)

1. Evaluación inicial: Constituye el primer contacto con el/la paciente durante el que se completa el diagnóstico y fase de la enfermedad de un modo multidisciplinario.

2. Ingreso hospitalario: Está dirigido a conseguir tratamiento de las complicaciones de la enfermedad, recuperación del peso hasta niveles adecuados, normalización de los hábitos alimentarios, adaptación psicosocial, mantenimiento del peso y estabilización de la conducta alimentaria.

3. Hospital de día: Se pretende evitar el ingreso hospitalario, evitar la progresión de la enfermedad hacia la cronicidad, dar tiempo a la reorganización familiar, apoyar al paciente en los momentos de crisis y recaídas y proporcionar un entorno apropiado para favorecer su reinserción.

4. Tratamiento ambulatorio: Se plantea los objetivos de renutrición y realimentación, alcanzar y mantener un peso adecuado, tratar las complicaciones médicas que aparezcan y abordaje psicoterapéutico. (Lechuga y Nieves, 2005)

El equipo de tratamiento básico debe ofrecer atención médica y psicoterapéutica y, de acuerdo con el caso, proporcionar terapia familiar o grupal, consulta ginecológica, psiquiátrica, endocrinológica y nutricia. (Aizpuru-de la Portilla, 2015)

Referencias:

Aizpuru-de la Portilla, A. (2015). Tratamiento integral de la bulimia nervios: estudio de caso. Revista de psicología. Vo. 4, no. 7: México. Recuperado de: no07.pdf.

Lechuga, L. & Nieves. (2005). Tratamiento psicológico de los trastornos de la conducta alimentaria. pp. 142-157. Recuperado de: dialnet-TratamientoPsicológicoDeLosTrastornosDeConductaAl-1382754.pdf.

Modelo Sistémico

La familia actúa como un factor etiológico, o de mantenimiento debido a su funcionamiento cuando se habla de TCA. Sin embargo, esta también puede actuar como factor protector.

En las familias con TCA se observa menos cohesión y flexibilidad, menor expresión emocional y comunicación intrafamiliar, y mayor rechazo y sobreprotección paterna.

Minuchin (1992), planteó que los trastornos en la conducta alimenticia incluyen una interacción de elementos biológicos, psicológicos y sociales y que para entender las patologías es necesario ubicarlas en el contexto familiar, en el de patrones comportamentales que involucran interrelaciones entre los miembros de la estructura. De esta manera, Minuchin considera al síntoma como una expresión de una organización disfuncional de la familia, por lo que la anorexia deja de ser vista como una enfermedad individual.

Minuchin y Palazzoli conceptualizaron el término de familias “psicosomáticas” o “anorexígenas”.

Matteo Selvini (2002) propone trabajar sobre tres polos: el síntoma, la familia y la persona.

Los objetivos a alcanzar, según Minuchin (1974), Minuchin Rossman y Baker (1978), son:

1) Desaparición del cuadro clínico.

2) Establecer límites claros entre el subsistema conyugal y el fraterno.

3) El subsistema fraterno deberá también colaborar y darse apoyo marcando límites claros entre los hermanos.

4) Posibilitar la formación de díadas y tríadas efectivas en el sistema familiar total, siendo posibles alianzas y coaliciones flexibles.

5) Estimular una comunicación clara entre todos.

Al principio la terapia se centrará en la desaparición del síndrome y seguidamente se incidirá en las relaciones familiares.

Las ideas centrales de este modelo son que se produzca un cambio en la organización familiar, que se establezca una adecuada jerarquía, para que los síntomas no sean necesarios y la familia pueda continuar su ciclo vital normal.

Técnicas y estrategias:

Empatía

Circularidad

Formulaciones de hipótesis

Principio de neutralidad

Reformulación o restructuración

Prescripción de comportamiento

Genograma familiar

Modelo Orgánico

Cuando un individuo se somete a una situación de ayuno prolongado tiene lugar en el organismo una serie de mecanismos de adaptación encaminados a mantener la vida. Todas aquellas funciones "no vitales" pasarán a segundo plano. Se produce un deterioro funcional en otros sistemas que limitan la capacidad del individuo para realizar normalmente sus actividades físicas y mentales. (Soto, 2005)

En la AN no se produce la cetoadaptación y las reservas de glucosa, proteínas y micronutrientes se conservan a expensas de utilizar solo los depósitos grasos. Existe un descenso de la concentración de insulina, IGF-1, catecolaminas y triyodotironina y un incremento del glucagón y de la hormona del crecimiento. (Soto, 2005)

La AN tiene importantes repercusiones sobre múltiples órganos y sistemas (cardiovascular, gastrointestinal, hematológico y renal, entre otros).

En los pacientes con AN se han descrito un gran número de anomalías endocrinológicas y metabólicas.

Visión orgánica del trastorno: pretender controlar la evolución del estado nutritivo, con el parámetro peso o del índice de masa corporal, en las fases iniciales del diagnóstico y la realimentación, resulta bastante poco informativo de los acontecimientos que están sucediendo realmente en el organismo de la paciente. (Ferrández y García, 2003)

Se propone, para la valoración nutritiva en la AN la revisión de:

Historia clínica

Valoración antropométrica

Composición corporal

Gasto energético

Los objetivos a corto plazo del tratamiento se dirigen a la corrección de la malnutrición y a la resolución de las disfunciones psíquicas del paciente y de su familia. En muchas ocasiones es precisa, en la etapa inicial, una hospitalización. Monitorización del fósforo, potasio, magnesio, glucemia y electrolitos urinarios, efectuando un restablecimiento lento del volumen circulatorio con control adecuado de constantes. (Ferrández y García, 2005)

En la BN el propósito primario es evitar episodios de atracones o ingesta compulsiva, mediante tratamiento psicopatológico con el auxilio de fármacos antidepresivos. El propósito secundario persigue la consecución de un peso adecuado a largo plazo, descartando patología asociada. Las comidas deben ser equilibradas para promover saciedad y con suficiente cantidad de grasas a fin de promover saciedad y retrasando el vaciado gástrico. (Ferrández y García, 2005)

Modelo Psicoanalítico

Desde el psicoanálisis, la comprensión de la AN se explica desde el rol fundamental de la madre. Se señala que la madre cría a la hija de acuerdo con sus propias necesidades por sobre las de la niña. Esto repercute negativamente en las hijas, ya que no se perciben a sí mismas, como un individuo separado, sino como una prolongación de su madre. (Aravena, 2016)

Se plantea que el alimento pasa a representar a la madre, siendo tragado y vomitado , en representación de la dificultad que tiene la hija de incorporarla. Aquí el conflicto se sitúa en la fase oral del desarrollo psicosexual. (Aravena, 2016)

Winnicot, de acuerdo con Aravena (2016), señala que la actitud hacia una persona, en principio la madre, equivale a la actitud hacia la comida. Luego los síntomas varían según la relación del niño con otras personas. (Aravena, 2016)

Por otro lado, el cuadro bulímico, tiene relación con la ausencia de un objeto transicional. La ingesta simboliza un intento de lograr la fusión simbiótica con la madre, y la expulsión de esta refleja un esfuerzo por separarse de ella, además de un temor inconsciente al abandono. (Aravena, 2016)

Al clarificar la meta principal del tratamiento, se busca comprender el trastorno emocional subyacente de la paciente involucrado con su autonomía, más que el problema de no comer. (Aravena, 2016)

Para negarse a sí mismo el alimento requiere control, esta negación de la comida se puede ver como una forma patológica de control. El paciente demuestra una necesidad percibida de mantener una forma patológica de control para estar seguro en el medio ambiente. (González, 2019)

Cuando las personas pueden descubrir por qué interactúan con la comida como lo hacen, pueden trabajar en las emociones y pensamientos subyacentes que se han manifestado en un trastorno alimentario. El síntoma a menudo nos cuenta una historia única, de la que la persona puede ni siquiera estar consciente. (González, 2019)

El resultado final de la terapia analítica es permitir que toda la organización mental de la paciente, detenida en un estadio infantil del desarrollo, continúe su progresión hacia el adulto.

Dos aspectos que deben abordarse en el tratamiento según Casanueva (1995):

Esquema corporal

Separación-Individuación

Referencias:

Losada, A. & Whittingslow, M. (2013). Técnicas de la terapia sistémica en trastornos de la conducta alimentaria. Revista Borromeo N°4. Recuperado de: https://www.researchgate.net/publication/282668013_TECNICAS_DE_LA_TERAPIA_SISTEMICA_EN_TRASTORNOS_DE_LA_CONDUCTA_ALIMENTARIA

Bañados, A. & Araya, M. (2016). La mirada de la anorexia nerviosa desde una perspectiva sistémica vincular. Vincularte, Revista Clínica y Psicosocial, 2(2), 73-88. https://www.humanizasantiago.cl/wp-content/uploads/2017/01/La-mirada-de-la-anorexia-nerviosa-desde-una-perspectiva-sistemica-vincular.-Ba%C3%B1ado-y-Araya.2016.pdf

Espina, A. (2009). Terapia familiar sistémica en los trastornos alimentarios. Centro de psicoterapia y estudio de la familia. Málaga. Recuperado de: https://cursos.institutoiase.com/Cursos/Modulos/Docs/M460-45693.pdf

Anorexia y bulimia (S.F.) Anorexia y bulimia. Teams

Losada, A.V. y Bidau, C. (2017). Familia y trastornos de la conducta alimentaria. Revista de Psicología, 16, 30-49. doi: 10.24215/2422572Xe004. Recuperado de: file:///C:/Users/Karla/Downloads/6001-Texto%20del%20art%C3%ADculo-17079-1-10-20181205.pdf

Casanueva, M. (1995). El psicoanálisis como tratamiento de los trastornos de alimentación. Recuperado de: dialnet.uniroja.es.Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

González, M. (2019). Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). El goce del control. Psicopedia; Información y recursos sobre psicología. Recuperado de: psicopedia.org/8189/trastornos-de-la-conducta-alimentaria-tca.

Aravena, C. (2016). Trastornos de la conducta alimentaria desde la perspectiva psicoanalítica contextual. Federación psicoanalítica de América Latina; Colombia. Recuperado de: fepal.org/wp-content/uploads/363-esp.pdf.

Ferrández, A. & García, E. (2003). Anorexia nerviosa y bulimia. Sociedad española de endocrinología pediátrica. Recuperado de: seep.es/images/site/publicaciones/oficialesSEEP/consenso/cap32.pdf.

Soto, A. (2005). Fisiopatología y diagnóstico de la anorexia nerviosa y la bulimia. Capítulo 19. Recuperado de: ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/11331/CC-77%20ART%2019.pdf?sequence=1.