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ANALGESIA POSOPERATORIA.

•Actualmente se encuentran en formación los servicios de dolor agudo posoperatorio (SDAP)

•Se inicio en diferentes partes del mundo, sobre todo en Canadá y EUA

•Metodo de analgesia controlada por el paciente(ACP)

•V. Intravenoza y Peridural

•se individualiza la dosificación de analgésico de acuerdo con la intensidad del dolor y el tipo de cirugía

•DOLOR POSOPERATORIO

•MANEJO DEL DOLOR POSOPERATORIOS

•ANALGESIA MULTIMODAL

•Son dolores agudos, se presenta en todo tipo de cirugía, su intensidad varía de leve a severa

•personalidad, experiencias dolorosas previas, estado social y cultural, estado emocional, sexo, edad, tipo de cirugía, técnica anestésica, sitio y trauma quirúrgico

•Requiere de personal especializado y valoraciones continuas para evitar complicaciones innecesarias

•Antiguamente las vías de administración que se utilizaban con mayor frecuencia eran la vía intramuscular y con menor frecuencia, la vía endovenosa en bolos

• consecuencia concentraciones analgésicas altas y bajas de acuerdo con la farmacología del analgésico

•Ocasionando dolor no resuelto o sobredosificación

•El alivio del dolor posoperatorio puede ser mejorado de manera adecuada organizando un SDAP

•Disminuyen los requerimientos de analgésicos posoperatorios, con un mejor control del dolor

DEFINICIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

DOLOR AGUDO

SDAP

ALGIOLOGO

ANESTESIOLOGO DE GUARDIA

ENFERMERIA

SECRETARIA

FARMACEURICO

Se encarga de Coordinador de la decisión de mezclas analgésicas

Visita preanestésica (capacitar a Px en el método analgésico)

Iniciará la mezcla analgésica y ajuste

Permanece en SDAP para cualquier eventualidad

Egresa a Px a su domicilio

Se encarga de Evaluación del alivio del dolor y de los efectos secundarios

Visita a Px una vez al día (valora evolución del dolor y modifica esquema analgésico

Anota cambios de mezcla analgésica y efectos secundarios

Se encarga de Lleva a Px a unidad de recuperación-hab.

Facilita formatos de solicitud

Tramita mezclas analgésicas en unidad de mezclas

Programa bombas de infusión

Registra SV, sedación efectos secundarios

Identifica colores de las mezcla

Acompaña a Px en 1ra deambulación

Se encarga de Informa el # de Px que requieren servicio de analgesia

Elabora docs. para trámites administrativos

Localiza a personal (para Px o familiar)

Mantiene comunicación cirujano y el farmacéutico

Se encarga de Prepara las mezclas analgésicas

Control y requerimientos de opioides

Enriquece la información del médico (estabilidad y duración de mezclas analgésicas)

IASP

INTENSIDAD Y DURACION

Sitio topográfico de la incisión quirúrgica (cirugía torácica, abdominal alta, de columna y de grandes articulaciones)

Extensión

Manipulación quirúrgica

Edad, Sexo

Estado psicológico, físico y emocional

Experiencias previas ante cuadros dolorosos

Una desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales, preceptuales y emocionales, relacionadas con respuestas autónomas producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales

FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DEL DOLOR

SEXO Y EDAD

FACTORES PSICOLOGICOS

TECNICA ANESTESICA

TIPO DE CIRUGIA

TIPO DE INTERVENCION

TECNICA QX

CIRUGIA: RENAL, ABDOMINAL, TORACICA

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

ANTES Y DURANTE LA CIRUGIA

ANALGESIA PREVENTIVA

REDUCIR EN POST-OPERATORIO

SEXO FEMENINO MAYOR TOLERANCIA

ANCIANOS MENOR REACTIVIDAD EMOCIONAL

MENTALIZACION DEL PACIENTE

PERSONALIDAD

ESTADO EMOCIONAL

ESTRES

ANGUSTIA

ANSIEDAD

VARIEDADES DEL DOLOR

CARACTERISTICAS DEL DOLOR AGUDO

VARIEDADES DE DOLOR AGUDO

FACTORES QUE MODIFICAN EL HUMBRAL DEL DOLOR

VIGILANCIA Y MEDICIONES DEL DOLOR POST OPERATORIO

INTERMITENTE

CONTINUO

INCIDENTAL

MINUTOS A HORAS

DOLOR DESDE INTENSO HASTA INTOLERABLE

DOLOR AL MOVIMIENTO

REACCIÓN EMOCIONAL DEL DOLOR, MECANISMOS PSÍQUICOS Y DINÁMICOS QUE PRODUCEN ANSIEDAD, MIEDO Y APRENSIÓN, ADEMÁS DE RESPUESTAS AFECTIVAS QUE SE TRADUCEN EN POSICIONES Y VERBALIZACIONES

TIPO DE CIRUGIA

TECNICA ANESTESICA

SEXO EDAD

FACTORES PSICOLOGICOS

REVISION DE SIGNOS VITALES

LA FR Y EL OXIMETRO DE PULSO SON IMPORTANTES EN ANESTESIA POR OPIOIDES

VALORACION DEL DOLOR SUBJETIVA

0 = Ninguno 1 =Leve 2=Moderado

3 = Severo 4 = Muy severo

VALORACION DE SEDACION

REACCIÓN ORGÁNICA ANTE LA PRESENCIA DE DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

Los reflejos segmentarios son el resultado de la gran actividad neuronal en el asta anterior y anterolateral.

Esta hiperactividad origina una serie de influjos transmitidos por los axones de dichas neuronas, dando origen a espasmos musculares y vasculares en diversas partes del organismo.

NEUROENDOCRINO

DIGESTIVO

COAGULACIÓN

GENITOURINARIO

ESTADO GENERAL

RESPIRATORIO

INMUNITARIA

RESPUESTA PSICOLÓGICA

CARDIOVASCULAR

Estrés quirúrgico y el dolor desencadenan una respuesta metabólica que supone la liberación de hormonas neuroendocrinas y citoncinas causantes de varios efectos mortales: elevación de la actividad de las hormonas metabólicas (catecolaminas, cortisol, angiotensina II y hormona antidiurética) Estrés: incrementa los niveles de hormona adrenocorticotrópica, hormona del crecimiento y glucagón

Dolor puede causar inhibición refleja de la función digestiva, provoca disminución de la peristalsis o íleo posoperatorio, incrementa el tono de esfínteres y de secreciones gastrointestinales, favoreciendo la distensión abdominal, náuseas, vómito, malestar y retrasa el reinicio de una dieta enteral.

Alteraciones en la viscosidad sanguínea, función plaquetaria, fibrinólisis y vías de la coagulación; incremento de la agregación plaquetaria, disminución de la fibrinólisis y promoción de un estado hipercoagulable. (Episodios tromboembolíticos)

Inhibición refleja de casi todo el músculo liso visceral y del tono de la vejiga urinaria (retención de orina, dolor, infecciones, complicaciones).

El dolor aumenta el tono del musculosquelético en el área del campo quirúrgico (Inmovilidad, retraso en el regreso a la funcionalidad, insomnio, ansiedad, sentimiento de abandono, temor).

El incremento del agua pulmonar extracelular puede favorecer las anormalidades de ventilación–perfusión, promoviendo atelectasias, mayores anormalidades ventilación–perfusión y causan hipoxemia.

Se produce: linfopenia, leucocitosis y depresión del sistema reticuloendotelial; reducción de actividad de monocitos. Estos efectos pueden reducir la resistencia a los patógenos y convertirse en factores clave para el desarrollo de complicaciones perioperatorias.

Temor, inquietud, indignación, resentimiento y relaciones adversas con el personal de salud, insomnio, exageración del dolor.

La liberación de catecolaminas (terminales nerviosas simpáticas y la médula suprarrenal); aldosterona y cortisol (corteza suprarrenal); de hormona antidiurética (hipotálamo); activación del sistema renina–angiotensina, desencadenan los efectos cardiovasculares típicos del dolor.

La angiotensina II causa vasoconstricción generalizada; las catecolaminas aumentan la frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica y resistencia vascular sistémica.

La liberación simpatoadrenal de catecolaminas, efectos de la angiotensina II o ambos, que pueden ocasionar hipertensión, taquicardia y arritmias

FACTORES QUE CAUSAN MAL CONTROL DEL DOLOR POSOPERATORIA.

tomar en cuenta los múltiples factores que se presentan en el dolor posoperatorio para tener un adecuado control

Variabilidad en la percepción del dolor.

Diversidad en la farmacocinética y farmacodinamia de los AINE y opioides.

Falta de administración de dosis analgésica de rescate.

Intervalos excesivos de dosificación de analgésicos.

Temor por la adicción a opioides.

Falta de experiencia del personal de salud para evaluar el dolor y administrar analgésicos.

Falta de responsabilidad en el manejo del dolor por el médico encargado del paciente

Falta de experiencia del personal de salud para evaluar el dolor y administrar analgésicos.

Falta de responsabilidad en el manejo del dolor por el médico encargado del paciente

PAUTAS PARA PREVENIR EL DOLOR POSOPERATORIO

es necesario considerar los siguientes puntos:

1. Informar al paciente respecto al dolor posoperatorio antes de la cirugía.

2.Instruirlo para el uso de la Escala Visual Análoga de dolor

3.Considerar el uso de analgésicos como premedicación.

4.Uso de analgesia multimodal equilibrada:

opioides, AINES, anestésicos locales.

5.evaluar el dolor con base en la Escala Visual Análoga.

6.No abandonar al paciente hasta conseguir una analgesia adecuada.

7.Prescripción correcta de analgésicos.

8. Evitar o prevenir efectos colaterales de los analgésicos

VIAS DE ADMINISTRACION DE DOLOR POSOPERATORIO.

Via oral

desventajas

1: cuando hay afectación de la conciencia y de los reflejos laríngeos tras la anestesia general.

2: retraso del vaciamiento gástrico

3: dificultad para reajustar la dosis por el primer paso hepático

4: via de elección en el posoperatorio tardío

5: uso de opioides a largo plazo debe ser de limitado por problemas de farmacodependencia

Via sublingual

ventajas

1. Obviar el primer paso hepático.

2. Requiere de la integridad de los reflejos laríngeos.

3. Los opioides utilizados por esta vía, son la buprenorfina,

la morfina y la metadona.

4. Estudios farmacocinéticos muestran una biodisponibilidad

de 30 a 50%.

5. El inicio de analgesia se produce de 15 a 45 min.

6. Dosis de buprenorfina sublingual: 0.3 a 0.6 mg cada 6 a 8 h.

Via rectal

desventajas

1. El paciente tiene que estar consciente.

2. Hay pocos fármacos disponibles por esta vía.

3. Debe tener saliva o utilizar unas gotas de solución para

facilitar su absorción.

4. Produce efectos colaterales como vómito y náuseas en

40% y somnolencia en 54%.

ventajas

1. En el paciente pediátrico es de gran utilidad cuando

hay dolor leve a moderado, incluyendo AINE o opioides.

2. Ciertas cantidad del fármaco (la que se absorbe en la

parte inferior del recto) no está sujeta al metabolismo

hepático, al obviar el sistema portal y pasar directamente

a la circulación a través de las venas ilíacas internas y cava inferior.

3. La absorción del fármaco es independiente de la motilidad

gastrointestinal, y no se ve afectada por náuseas y vómito.

Desventajas

1. Esta vía representa una incomodidad en el paciente adulto.

2. Tienen gran variabilidad de absorción en los diferentes pacientes, lo que dificulta el ajuste de las dosis y requiere individualización.

3. Lentitud en la obtención de concentraciones plasmáticas adecuadas, lo que retarda la aparición de efectos analgésicos.

4. Interrupción de la absorción en caso de defecación, que suele desencadenarse con la administración del fármaco.

5. Rechazo psicológico de algunos pacientes a esta vía de administración.

Via endovenosa

•Alternativa efectiva

•Inicio rapido de analgesia posoperatoria

Tecnicas endovenosas

•Bolo por razon necesaria

•En la actualidad esta en desuso

•Bolo inicial para evitar infusión continua

•Bolos por horario

•Depende de las caracteristicas de analgesico

•Bolo inicial, infusión continua y bolo de rescate

•Se sugiere una combinacion con AINE y opiodes

•buena respuesta al control del dolor y pocos efectos colaterales

•Evitar que sobremedicación y los efectos secundarios, al salirse de la ventana terapéutica

•utilizamos la bomba de ACP

•ACP con bolo inicial

•Individualiza la dosis del paciente

•Mantenerse dentro de la ventana terapéutica analgésica

•Combinación de dos vías

•puede ser infusion por peridural + endovenosa (AINE)

•Via peridural

•Indicaciones

•Beneficios

•Px con bloqueo peridural en la intervencion

•Px que no presentaron anestesia inadecuada

•Px sin complicaciones como punción hemática

•Px sin perforación de duramadre

•manejo de opioides con microdosis

•mínimos efectos hemodinámicos cardiorrespiratorios

•sin bloqueo simpático o motor

•permite al paciente la deambulación

•Ventajas

•beneficas en pacientes de alto riesgo

•alteraciones en la función ventilatoria, cardiovascular, obesos, etc

•Mecanismos

•Bloqueo selectivo

•principales ventajas: ausencia de bloqueo simpático e hipotensión postural

•tipo de bloqueo de tipo inhibitorio a nivel presináptico y postsináptico

•Liposolubilidad

•Opioides

•penetración y absorción a nivel de receptores espinales es más rápida

•como fentanil, sulfentanil, alfentanil y buprenorfina

VÍA NASAL

Ventajas:

Se ha estudiado el uso preferente de butorfanol, cuya biodisponibilidad es de 60 a 70% cuando es administrado por esta

vía, recomendado de 1 a 2 mg, con unión a las proteínas de

80%.

1. Mucosa altamente irrigada, que facilita la absorción

sistémica del fármaco administrado, lo cual propicia

un inicio rápido de los efectos analgésicos.

2. El cercano contacto con el sistema nervioso central

(SNC) aconseja el empleo de dicha vía, para la administración de sustancias cuyo efecto principal se ejerce

en este sistema, como el caso de los opioides.

3. La biodisponibilidad alta al evitarse el primer paso

hepático, a lo que están expuestos todos lo fármacos

por vía oral.

4. Independencia y no interferencia con la motilidad gastrointestinal.

Se ha usado el fentanil por vía transmucosa en adultos

5 �g/kg y en niños de 1 a 2 �g/kg,56 cada 4 a 6 h.

VÍA TRANSDÉRMICA

Ventajas:

1. Vía de administración que no ocasiona mayor molestia

al paciente.

2. Independencia del tránsito intestinal.

3. Ausencia de primer paso hepático, que aumenta su biodisponibilidad.

4. Posibilidad de emplear sistemas de liberación controlada que permiten obtener niveles plasmáticos estables, evitando al mismo tiempo fluctuaciones asociadas con efectos analgésicos inadecuados.

5. No requiere colaboración por parte del paciente: la ausencia de reflejos de un estado de conciencia aceptable

no impide la administración del fármaco.

6. No se requieren equipamientos especiales para la administración.

Desventajas:

1. Su latencia es larga, de 8 a 10 h.

2. La absorción varía con la temperatura y la diaforesis.

3. Se potencializan los efectos colaterales con opioides

utilizados transanestésicos sin tener un control adecuado.

4. Problemas de depresión respiratoria en pacientes ancianos o en malas condiciones.

Fentanil transdérmico parches. Inicial 25 a 50 �g/h. Mantenimiento 25 a 100 �g/h.56,61

VÍA SUBCUTÁNEA

Ventajas:

1. A consecuencia de la absorción más lenta, los efectos

analgésicos pueden ser más constantes y duraderos

que la administración intramuscular.

2. No es dolorosa y es fácil de aplicar.

3. Se requieren de volúmenes bajos (0.5 a 1 mL) por bolo

o infusión.

Desventajas:

1. La hipotermia que se presenta en el periodo posoperatorio inmediato reduce la absorción por vasoconstricción periférica.

2. Lo anterior retrasa su efecto analgésico en forma considerable.

3. Posibilidad de producir ulceraciones o lesión tisular.

Diferentes dosis de opioides recomendadas por vía subcutánea:

Morfina SC, 0.05 a 0.2 mg/kg (máximo 15 mg) cada 3 a 4 h.

Meperidina, 50 a 150 mg (1 a 3 mg/kg) cada 3 a 4 h.

Tramadol, 1 a 2 mg/kg cada 4 a 6 h.

Buprenorfina, 0.2 mg/kg cada 8 a 12 h.

Nalbufina, 100 mg/kg cada 6 a 8 h.

Metadona, 0.05 a 0.1 mg/kg cada 3 a 4 h.

Pentazocina, 0.5 a 1 mg/kg cada 3 a 4 h.62–65

•MANEJO INTEGRAL DEL DOLOR

•Con la anestesia los pacientes pueden ser intervenidos sin sentir dolor

•Ver el riesgo anestésico - quirúrgico mediante la valoración de ASA.

•El manejo debe ser perioperatorio, se inicia con valoración preanestésica.

•Premedicación anestésica.

•Se debe realizar valoración preoperatoria.

•Analgesia preventiva.

•AINE, opioides alfa-agonistas, administrados por diferentes vias.

•Posanestésico.

•Analgesia domiciliaria.

•En el manejo puede continuarse el empleo de fármacos analgésicos.

INTEGRANTES:

Hillary Celeste Quiroga Mazza, Adriana E. Arnez Mendez, Denilson Paz Soldan Hidalgo, Melina Alejandra Agreda Sejas, Karen Alisson Rojas Saavedra, Jair Enrique Perez Duran, Camila yañez Avilés, Dyana C. Revollo Espinosa, Angie Borda Sejas, Kevin Isaac Iporre Cervantes, Ruth Tabita Lopez Claure.