Sin título

MEDIDAS PERIOPERATORIAS

QUIRÓFANOS ENDOVASCULARES HIBRIDOS

Filtración glomerular, preparación intestinal e hidratación intravenosa.

Ácido

acetilsalicílico Suspensión 10 días antes de la cx

Parámetros

Imagen óptima con sala endovascular híbrida y unidad de imagen fija

fusión por superposición

Bolsillos grandes en el int de las sábanas qx --> recuperador celular

Cables asegurados para evitar interferencia con el haz radiográfico y permitir movilización de arco en C

Stent en fase de investigación clínica

Cierre de arterias femorales --> flujo en extremidades inf

PASOS BÁSICOS

ENDOPRÓTESIS RAMIFICADAS-FENESTRADAS Y PARALELAS

PARA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS

DEL CAYADO AÓRTICO Y TORACOABDOMINALES

PERSPECTIVA HISTORICA

INTRODUCCIÓN

DEFINICIONES

INDICACIONES

Primera opción terapéutica en pacientes con aneurismas aórticos torácicos y abdominales.

estudios aleatorizados prospectivos

REVA

REVAT

Reparación endovascular aórtica

Aneurismas torácicos

la reparación endovascular

Asociada a:

Asociada a:

Menor riesgo de morbilidad, mortalidad, pérdida sangre.

Recuperación temprana

Menor riesgo de mortalidad, morbilidad y riesgo de paraplejia

PARK Y COLS - 1996

Primer reparación endovascular fenestrada

MICHAEL LAWRENCE-BROWN Y DAVID HARTLEY

Desarrollaron una plataforma

fenestrada basada en el stent recubierto abdominal

JOH ANDERSON

Primer implantación de endoprótesis fenestrada en aneurisma aórtico

TIM CHUTER

Introdujo el concepto de endoprótesis multirramificadas para el tratamiento de los AATA

ROY GREENBERG

Prótesis paralelas para el tratamiento de aneurisma pararrenal

Realizar un análisis de riesgo de rotura y de riesgo de muerte perioperatoria o incapacidad grave, al igual que

los riesgos de paraplejia, diálisis e ictus grave.

Pacientes con aneurismas rotos o sintomáticos

Diámetro máx del aneurisma mayor de 6 cm

Pacientes con aumento de tamaño rápido del aneurisma

Pacientes con hematoma intraparietales o úlceras penetrantes internas al aneurisma

Aneurismas saculares

CONTRAINDICACIONES

Etiología infecciosa, sepsis sistémica, conectivopatías, material aterosclerótico abundante, zonas de anclaje inadecuadas, acceso femoral inadecuado y objetivos renal-mesentérico.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR FENESTRADA

REPARACIÓN ENDOVASCULAR RAMIFICADA

Distintas técnicas que emplean stents recubiertos desplegados. Prótesis paralelas colocadas desde

zonas de anclaje proximales o distales.

TÉCNICA DE PRÓTESIS PARALELA

Aneurismas que afectan ramas laterales. El vaso se origina en el aneurisma y hay un espacio entre la endoprótesis aórtica principal y la pared aórtica

Uso de endoprótesis fenestrada para reparación de aneurisma con un cuello infrarrenal corto o inadecuado

VALORACIÓN PREOPERATORIA

TÉCNICAS ENDOVASCULARES

EVALUACIÓN DE IMAGEN

EVALUACIÓN DEL RIESGO CLÍNICO

ACCESO

EVALUACIÓN GENÉTICA MÉDICA

ZONA DE SELLADO

AFECTACIÓN DE RAMA LATERAL

ANTICOAGULACIÓN INTRAOPERATORIA

ACCESO ARTERIAL

POSICIÓN

MEDIO DE CONTRASTE Y SEGURIDAD DE LA RADIACIÓN

Evaluación integral de función cardiaca, pulmonar y renal

Importante para la selección de pacientes

Pruebas de:

Estrés cardiaco no invasivo

Ecografía carotídea

Pruebas funcionales respiratorias

Riesgos asociados

Angina inestable, arritmia sintomática o descontrolada, ICC recurrente, infarto de miocardio y hemodiálisis.

Pacientes no indicados

Alto riesgo excesivo y esperanza de vida corta

Esta es apropiada en:

Pacientes más jóvenes o con antecedentes familiares o rasgos

fenotípicos.

Trastornos autosómicos dominantes

Potentes en px más jóvenes

Con aneurisma o disección aórtica.

Planificación de reparación aórtica

angiotomografía computarizada (ATC)

Tórax

Abdomen

Pelvis

Imagen individual más importante

Valoración etiológica precisa, y extensión de la enfermedad.

Más frecuente --> acceso iliofemoral.

Reparación compleja --> acceso humeral o axilar

Ramas direccionales

Prótesis paralelas.

Px con arterias iliacas peq. --> derivación iliofemoral por abordaje retroperitoneal

Para permitir la posición circunferencial del stent recubierto a la pared del vaso

zona de anclaje proximal

Base de 2cm long de aorta no calcificada

Elección de segmentos aórticos sanos, determinados por:

Análisis de la morfologico del cuello

Extensión de reparación, determinada por afectación de las ramas laterales

Requisitos mínimos

Diám del vaso 4 y 11 mm y long hasta bifurcación mayor a12 mm.

Presencia de stents en el interior de los vasos o de fijación

Detectar presencia de enfermedad aneurismática y oclusiva de las ramas aórticas

Px con drenaje del(LCR).

Betabloqueante y estatinas

se mantienen

el día de la cx

Desinfección cutánea

clorhexidina al 4% para disminuir carga bacteriana.

tomografía computarizada de haz cónico (TCHC)

Disminuye la radiación y el uso de contraste, arroja de inmediato el resultado técnico

CONTRASTE: YODO

Reducción al mín para evitar:

arteriografías con contraste convencionales

Preferencia

3 ml de contraste en 7 ml de Solción --> para localizar las ramas laterales

PROTECCIÓN

Exposición mínima, reducción de frecuencia de imagen - Angulación del arco de radioscopia - Sistemas de protección (plomo)

Depende del acceso diseño del stent.

Decúbito supino con extremidad superior izq en abducción

Acceso arterial femoral

Aneurismas pararrenales

Acceso humeral y femoral

AATA

Px heparinizado, vía sistémica

Bolo de heparina intravenosa posterior a acceso femoral y humeral.

Infusión continua de heparina con estimulo de diuresis con manitol intravenoso.

Acceso femoral percutáneo --> pacientes con arterias femorales con calcificación mínima

se hace mediante guiado ecográfico

con un equipo de micropunción

PASOS

Acceso a la femoral 1-2 cm proximal a la bifurcación

Introductor 6 French sobre una guía de 0,9 mm.

Incisión y disección de tcs para

colocación del dispositivo de cierre.

Despliegue de dispositivos

ANEURISMAS AÓRTICOS

TORACOABDOMINALES

ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS Y RAMIFICADAS

ENDOPRÓTESIS RAMIFICADAS

ESCALONAMIENTO

PROTESIS ENDOVASCULARES MODIFICADAS POR EL MÉDICO

DISEÑOS ESPECÍFICOS

PROTESIS PARALELAS

Stent recubierto fenestrado Zentih

dispositivo máx de tres

fenestraciones:

un mínimo de 4 a 15 mm

dos del mismo tipo

zona de anclaje aórtico infrarrenal

Diámetro aórtico estrecho con despliegue certero.

Tienden a cubrir un segmento aórtico más largo

REPARACIÓN AATA

tipos I-II --> recuperación de la circulación colateral para la médula

espinal

Disminución de riesgo de lesión medular espinal

1er tiempo

2do tiempo

Se cubre la aorta torácica proximal

hasta el tronco celíaco.

5 días después

Otras técnicas

Perfusión temporal del saco del aneurisma

Vía femoral

Vía humeral

20 a 22 Fr

12 Fr

OBJETIVO

Calibración de A renales --> para TC de fusión

Localización de vasos para la introducción de stent fenestrado o ramificado

Ampliación del mismo distalmente, dilatando zona de anclaje

Estabilización de flujo

Guía rígida

Despliegue de componente proximal hasta su rama --> guías

Localización del vaso

Se despliega la endoprótesis ramificada

Ramas direccionales descendentes por vía hmeral

Se ajustan a las necesidades del paciente

Utilizadas em px de alto riesgo, donde no tienen acceso a stent recubiertos prefabricados

Parámetros:

fenestraciones reforzadas

fenestraciones

minimanguito

ramas direccionales

mismos principios que los dispositivos

prefabricados, es decir --> selección de las zonas de anclaje, diseño

del stent y pasos de implantación.

Se adapta a las características anatómicas

FNCIÓN

Rescate de cobertura invertida de ramas laterales

Aneurismas aórticos pararrenales o los aneurismas aórticos

infrarrenales de cuello corto

TRATAMIENTO

aneurismas aórticos pararrenales u aórticos

infrarrenales de cuello corto

ANEURISMAS DEL CAYADO AÓRTICO

REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA SUBCLAVIA

ACCESO ARTERIAL

ENDOPRÓTESIS RECUBIERTAS DE CAYADO AÓRTICO

PARALELAS

ENDOPRÓTESIS RECUBIERTA COOK INNER BRANCH ARCH

ENDOPRÓTESIS GORE THORACIC BRANCH

DISEÑOS ESPECÍFICOS

PREPARACIÓN Y DISPOSICIÓN

Tim Chuter

dispositivos fenestrados, con dispositivo de nueva generación

que utiliza dos ramas internas para el tronco braquiocefálico

y la arteria carótida primitiva izquierda

FABRICACIÓN

Portal int para introducción única del vaso del cayado en el tronco braquiocefalico

Evolución de dispostivos con ramas ext

FRECUENCIA USO --> art subclavia derecha

Similitud a la de AATA

RECOMENDACIÓN

Uso de quirófanos endovasculares híbridos especializados con imagen de fusión y TCHC.

Decúbito supino con ambas extremidades sup en abducción

Canalización de vía central en la vena

yugular interna superior izquierda o en la vena subclavia derecha.

Transposición o derivación de la arteria carótida izquierda a la

ASI.

La revascularización puede hacerse al mismo tiempo que la reparación del cayado

Derivación:

Región más proximal de la ASI debe ocluirse proximal (arteria vertebral con tapón endovascular).

2do tiempo:

Se deja arteria subclavia proximal

abierta

3 Zonas posibles

arteria femoral

arteria carótida primitiva derecha

arteria humeral izquierda

Importante disminución de gasto cardiaco

Durante despliegue de la

endoprótesis de rama aórtica

Acceso carotídeo derecho

introductor 5 French corto

Acceso en la arteria humeral

introductor 10 F corto

Implantación con técnicas similares a las descritas para los AATA

Técnica de rescate

Por su cobertura inadvertida de uno de

los troncos supraaórticos

Ampliación de la zona

de anclaje a través de una de las ramas utilizando un debranching cervical

La endoprótesis torácica

Avanza a su posición en el cayado aórtico

se despliega justo distal al origen de la art carótida primitiva izq

segmentos cortos

stent recubierto corto expandible con balón

Se ubica conel stent de sellado proximal a nivel de la aorta ascendente proximal

Se hace una arteriografía para verificar la posición de las arterias coronarias

PASOS BÁSICOS

El dispositivo se despliega con electroestimulación

Se desenvaina la prótesis y se rstablece

un gasto cardiaco normal.

IMPORTANTE

Maniobra de inflado: confirma una canalización correcta, para la colocación de un stent recubierto autoexpandible

Va desde la rama interna hasta la arteria carótida primitiva izquierda.

Extensión del aneurisma y la ubicación de la zona de sellado distal

Extensión de aorta torácica descendente (stent recubierto a-Branch)

Diseñado: plataforma CTAG

y portales internos

stent recubierto de rama lateral

Arteria subclavia

tronco braquiocefálico

Exposición de arterial humeral izq

UBICACIÓN

Pliegue anterior al codo