Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)

1. HISTORIA

   • 1. PERIODO DE DISPERSIÓN (HASTA 1945)
     • 1. PLAN DE BENEFICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL: "SE REPARTEN POCOS BENEFICIOS A POCOS GRUPOS DE PERSONAS" (MILITARES, ARTESANOS Y OBREROS)
     • 2. DECRETOS DE PENSIONES (1821 Y 1823) PARA:
       • -EMPLEADOS CIVILES
       • MAGISTRADOS
       • PROFESORES
       • MILITARES
   • 2. P. ORGANIZACIÓN (1945-1967)
     • 1. CREACION DEL INSTITUTO COLOMBIANO DE SEGUROS SOCIALES (LEY 90 DE 1946)
     • 2. SE INICIA EL RÉGIMEN DE SUBSIDIO FAMILIAR
     • 3.CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR
     • 4. SENA (1957)
   • 3. PERIODO DE EXPANSIÓN 1967 - 1977
     • 1. EXPANSIÓN GEOGRÁFICA DE LA COBERTURA
       • TIENE QUE VER CON LAS RIAS
     • 2. SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE (DEC. 1824 DE 1956)
     • 3. REGLAMENTACIÓN DE EDAD MÍNIMA PENSIONAL
   • 4. P. CAMBIOS Y CRISIS (1977 - 1997)
     • 1. INSTITUTO COLOMBIANO DE SEGUROS SOCIALES >>>> INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
     • 2. EDAD PENSIONAL: 55 AÑOS
       • PENSIÓN: 75% DEL DINERO GANADO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS DE TRABAJO
         • JUBILACIÓN VS. PENSIÓN: JUBILACION: TENGO LAS 1300 SS PERO NO LA EDAD. PENSIÓN: 1300 SS + EDAD.
     • 3. PENSIÓN DE JUBILACIÓN POR APORTES (LEY 71 DE 1988)
   • 5. PERIODO DE REFORMAS INSTITUCIONALES
     • SE LOGRAN A TRAVÉS DE LA LEY 100 DE 1991
       • 1. SEGURIDAD SOCIAL COMO UN DERECHO PÚBLICO
       • 3.HERRAMIENTAS PARA EL ESTADO: DIRECCIÓN, COORDINACIÓN Y CONTROL DEL SISTEMA (TANTO ENTIDADES PUBLICAS COMO PRIVADAS
       • 2.SALUD COMO UN SERVICIO PUBLICO ESENCIAL ALTAMENTE INTERVENIDO POR EL ESTADO
     • LEY 50 DE 1990
       • CONTRATO A TERMINO FIJO
       • MODIFICO INDEMNIZACIONES POR TERMINACIÓN INJUSTIFICADA DEL CONTRATO
       • ELIMINO LA ACCIÓN DE REINTEGRO POR DESPIDO A TRABAJADORES CON 10 AÑOS DE TRABAJO EN UNA EMPRESA.
     • DECRETO 2148 DE 1992
       • EL ISS (INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES) CAMBIA DE SER UN ESTABLECIMIENTO PUBLICO A SER UNA EMPRESA INDUSTRIAL Y COMERCIAL DEL ESTADO
     • LEY 100 DE 1993
       • 1. CREA EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL: DONDE SE INTEGRARON LOS SITEMAS DE SALUD, PENSIONES, RIESGOS PROFESIONALES Y SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS
         • SIST. GRAL DE PENSIONES
         • SIST. GRAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
         • SIST. GRAL DE RIESGOS PROFESIONALES
         • SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS
       • 2. CREACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO
         • REGIMEN CONTRIBUTIVO
           • ¿QUIENES TIENEN OBLIGACION DE AFILIARSE?
             • TRABAJADORES INDEPENDIENTES
             • TRABAJADORES INDEPENDIENTES CON CAPACIDAD DE PAGO
             • TRABAJADORES OFICIALES
             • JUBILADOS
             • PENCIONADOS
             • MADRES COMUNITARIAS
           • OPERA A TRAVES DEL ASEGURAMIENTO QUE OFRECEN LAS EPS, QUE SE ELIGEN LIBREMENTE
         • REGIMEN SUBSIDIADO
           • DEFINE COMO CONJUNTO DE NORMAS QUE RIGE LA VINCULACION DE LOS INDIVIDUOS AL SGSS
             • ¿COMO SE VINCULA?
               • A TRAVES DE PAGO DE COTIZACION SUBSIDIADA CON RECURSOS FISCALES Y CON TRANSFERENCIAS DENOMINADAS SISTEMAS GENERAL DE PARTICIPACIONES
                 • GIROS REALIZADOS MENSUALMENTE DURANTE LOS 10 PRIMEROS DIAS DEL MES
           • MECANISMO MEDIANTE EL CUAL LA POBLACION SIN CAPACIDAD DE PAGO TIENE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
             • ¿QUIENES TIENEN DERECHO AL REGIMEN SUBSIDIADO?
               • NIVELES 1 Y 2 DEL SISBEN
                 • SUBSIDIO TOTAL
                   • DERECHO A RECIBIR CONJUNTO BASICO DE SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD - POS
               • NIVELES 2 Y 3 DEL SISBEN
                 • SUBSIDIO PARCIAL
                   • DERECHO A SIGUIENTES BENEFICIOS DEL POS
                     • ATENCION INTEGRAL EN ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
                     • ATENCION INTEGRAL EN TRAUMATOLOGIA Y EN ORTOPEDIA
                     • REHABILITACION FISICA
                     • ATENCION INTEGRAL DEL EMBARAZO
                       • PARTO
                       • PUERPERIO
                     • ATENCION INTEGRAL EN < DE 1 AÑO
                     • MEDICAMENTOS FORMULADOS
           • ¿REALIZACION DE PROCESO DE SELECCION DE AFILIADOS?
             • ALCALDIA DE CADA MUNICIPIO
             • GOBERNACIONES (EN EL CASO DE LOS CORREGIMIENTOS DEPARTAMENTALES)
             • SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
           • ¿QUIEN GARANTIZA?
             • ADMINISTRADORAS DE REGIMEN SUBSIDIADO
               • ¿SUPERVISADOS POR?
                 • SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
         • REGIMEN DE VINCULADOS
           • PERSONAS CON ENCUESTA PARA SISBEN PERO SIN CUPO PARA PERTENECER AL REGIMEN SUBSIDIADO
           • ¿PARTICIPANTES VINCULADOS?
             • PERSONAS SIN CAPACIDAD DE PAGO MIENTRAS LOGRAN SER BENEFICIADAS AL REGIMEN SUBSIDIADO
               • TIENEN DERECHO A SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD EN IPS PUBLICAS Y PRIVADAS CONTRATADAS POR SECRETARIA LOCAL DE SALUD
               • POBLACION IDENTIFICADA NIVEL 1 Y 2 SISBEN -- NO AFILIADA A EPS
               • POBLACION ESPECIFICA NO AFILIADA AL REGIMEN SUBSIDIADO
                 • INDIGENAS
                 • INDIGENTES
                 • MENORES EN PROTECCION
                 • DESMOVILIZADOS O REINCORPORADOS
           • DERECHOS
             • PROMOCION Y PREVENCION
             • DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y REHABILITACION
             • SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
             • ATENCION INICIAL EN SERVICIO DE URGENCIAS
             • ATENCION POR ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

2. COMPONENTES

   • SALUD
     • POLÍTICO (MODELO DE GESTIÓN)
       • PAIS (2016): PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
       • TIPOS DE MODELOS DE GESTIÓN:
         • 1. UNIVERSALISTA (EL DE COLOMBIA)
           • FINANCIACIÓN PUBLICA CON RECURSOS DE RENTAS GENERALES (IMPUESTOS, EMPRESAS ESTATALES, ETC)
           • PROVEEDORES PÚBLICOS: "CUANDO LAS S TIENEN UN RESONADOR QUE LO UTILIZAN PARA EL PUBLICO"
           • ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS
           • SE PRIVILEGIA EL ROL DEL ESTADO
         • 2. SEGURO SOCIAL
           • "NO ES PUBLICO, SE FINANCIA CON PLATA DE LOS TRABAJADORES Y EMPLEADORES"
           • GESTIONADOS POR ORGANIZACIONES INTERMEDIARIAS NO GUBERNAMENTALES
           • PROVEEDORES >> SON PÚBLICOS O PRIVADOS.
         • 3. SEGURO PRIVADO O PLURALISTA
           • BASADO EN EL MERCADO LUBRE Y EN LA MEDICINA PRIVADA
           • ESCASA REGULACIÓN PUBLICA
           • LA SALUD COMO UN BIEN INDIVIDUAL
           • PRESTADORES. PPALMENTE PRIVADOS
           • ACCEDEN LOS QUE PUEDEN PAGAR
         • 4. ASISTENCIALISTA
           • PERSONAS INCAPACES DE PAGAR
             • GRUPOS VULNERABLES (EJ, ROM (GITANOS) Y HABITANTES DE LA CALLE)
           • ¡NO ESTA EL SISBEN!
         • 5. MIXTO O SEGMENTADO
           • FINANCIAMIENTO: PUBLICO Y PRIVADO
           • PRESTACIÓN DE SERVICIOS: PUBLICA Y PRIVADO
           • ATENCIÓN DIFERENCIADA
             • PLANES COMPLEMENTARIOS, COMO TARJETAS ORO Y MEDICINA PREPAGADA, TAMBIEN SEGUROS DE VIDA)
               • MEDICINA INEQUITATIVA
             • HAY DESARTICULACIÓN DE LOS 3 SECTORES QUE COMPONEN EL SISTEMA
               • PRESENTA INEFICIENCIAS
       • DEFINE LOS LINEAMIENTOS, REGIDO POR MINSALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
       • CONCEPTOS: FRAGMENTACIÓN VS.SEGMENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
         • FRAGEMENTACIÓN: COEXISTENCIA DE VARIAS UNIDADES O ESTABLECIMIENTOS NO INTEGRADOS DENTRO DE LA RED SANITARIA ASISTENCIAL
           • FORMACIÓN DE REDES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS QUE NO FUNCIONAN SINERGICAMENTE
             • SE IGNORAN Y COMPITEN ENTRE ELLOS
               • AUMENTAN LOS COSTOS DE ATENCIÓN
               • ASIGNACIÓN DE RECURSOS INEFICIENTE
               • ¡¡¡¡TODO EL MUNDO QUIERE FACTURAR!!!!
         • SEGMENTACIÓN: COEXISTENCIA DE SUBSISTEMAS CON DISTINTAS MODALIDADES DE FINANCIAMIENTO, AFILIACIÓN Y PROVISIÓN
           • ¡¡¡INEQUIDAD!!!!
             • SE MIDE CON: COEFICIENTE DE GINI
               • 3ER PUESTO: COLOMBIA
               • INDICADORES: MORTALIDAD INFANTIL Y M. MATERNA
     • ECONÓMICO (MODELO DE FINANCIACIÓN)
       • DATOS CURIOSOS:
         • "ANTES LO MANEJABA EL FOSYGA"
         • FMI (FONDO MONETARIO INTERNACIONAL) >> GERENTE: CHRISTINE LAGARDE >> "ES MALA, DECIDE AUMENTAR EDAD DE JUBILACIÓN"
         • BID (BANCO INTERAMERICANO DEL DESARROLLO): ES EL QUE DEFINE ACÁ EN COLOMBIA
           • FMI + BID = DEFINEN POLITICAS DE FINANCIAMIENTO DEL PAIS. COLOMBIA DEBE ACOGERSE DE LOS LINEAMIENTOS PLANTEADOS POR EL FMI
       • DECRETO 1429 DEL 2016
         • ADRES (ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SGSS)
           • OBJETIVO
             • GARANTIZAR ADECUADO FLUJO DE LOS RECURSOS DEL SGSS E IMPLEMENTAR CONTROLES
           • EMPIEZA EL 01/AGOSTO/2017
             • PROYECTO DESDE HACE 2 AÑOS
           • FUNCIONES
             • ADMINISTRAR RECURSOS ECONOMICOS DEL SGSS
             • PAGO DE UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION (UPC)
             • PAGOS Y GIROS A PRESTADORES Y PROVEEDORES DE TECNOLOGIA EN SALUD
             • DESARROLLAR MECANISMOS PARA FORTALECIMIENTO FINANCIERO DE ENTIDADES
             • PROMOVER LA EFICIENCIA EN GESTION DE RECURSOS
             • ADMINISTRAR INFORMACION PROPIA DE SUS OPERACIONES
             • REGISTRAR POR SEPARADO LOS VALORES RECIBIDOS DE CADA ENTIDAD
           • ¿QUE RECURSOS ADMINISTRARA?
             • SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES (SGP)
             • COTIZACIONES DE AFILIADOS INCLUIDOS INTERESES RECAUDADOS POR EPS
             • SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES QUE FINANCIA FONSAET
             • COTIZACIONES DE AFILIADOS A REGIMENES ESPECIALES
             • CAJAS DE COMPENSACION
               • ARTICULO 217 DE LA LEY 100 DE 1993
             • RECAUDO DE IVA
               • LEY 1393 DEL 2010
             • RECAUDO DE IMPUESTOS SOCIALES A LAS ARMAS
             • RECAUDO A MONOPOLIO DE JUEGOS DE SUERTE
             • COPAGOS
               • PRESTACIONES NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO
             • DESTINADOS A:
               • PAGO A LAS EPS
               • PAGO DE INDEMNIZACIONES POR MUERTE O INCAPACIDAD PERMAMENTE
               • AUXILIO FUNERARIO A VICTIMAS DE EVENTOS TERRORISTAS O CATASTROFICOS
               • MEDIDAS DE ATENCION CONTENIDAS EN LEY 1257 DEL 2008
                 • LEY SOBRE VIOLENCIA HACIA MUJER
               • PAGO DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD
               • PAGO DE GASTOS FINANCIADOS CON RECURSOS DEL IMPUESTO SOCIAL A ARMAS
               • FORTALECIMIENTO DE LA RED NACIONAL DE URGENCIAS
               • PROGRAMAS DE PROMOCION Y PREVENCION
               • INSPECCION Y CONTROL = SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
               • FINALIDADES SEÑALADAS EN LOS ARTICULOS 41 DEL DECRETO (LEY 4107 DEL 2011 Y 9 DE LA LEY 1608 DEL 2013
               • DEMAS DESTINACIONES DEFINIDAD CON CARGO A LOS RECURSOS DEL FOSYGA Y FONSAET
     • TÉCNICO (MODELO DE ATENCIÓN)
       • MAIS: MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
       • RIAS: RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN EN SALUD
       • DEFINE LAS ACCIONES, PRESTACIONES Y SERVICIOS QUE SE DEBEN BRINDAR A LA POBLACIÓN, ESTABLECIENDO:
         • ¿QUE CUBRIR?
         • ¡A QUIEN CUBRIR?
           • TODOS LOS COLOMBIANOS
         • ¿COMO Y DONDE?
   • PENSIONES
   • ARL
   • SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

3. ACTORES

   • ADRES
     • MANEJADA POR ENCARGO FIDUCIARIO SIN PERSONERIA JURIDICA NI PLANTA PERSONAL PROPIA
   • ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS (EAPB)
     • EPS DE:
       • REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
       • EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD
       • CAJAS DE COMPENSACION EN ACTIVIDADES DE SALUD
       • ENTIDADES QUE ADMINISTRAN PLANES ADICIONALES EN SALUD
       • ENTIDADES OBLIGADAS A COMPENSAR
       • ENTIDADES ADAPTADAS EN SALUD

4. BENEFICIOS

   • PLAN NACIONAL DE SALUD PUBLICA (PAB)
     • PROVISTA POR RED PUBLICA DE PRESTADORES
     • ADMINISTRADO POR ENTIDADES TERRITORIALES
   • SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO
   • PLAN DE BENEFICIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO
     • COMPUESTO POR:
       • PREVENCION PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA
         • A CARGO DE EPS
   • COBERTURA DE RIESGOS PROFESIONALES
     • CUBRE EVENTOS Y ENFERMEDADES DE ORIGEN OCUPACIONAL
   • OTROS
     • VICTIMAS DE DESPLAZAMIENTO FORZADO
     • ESTABLECIMIENTOS CARCELARIOS
     • ATENCION CON TECNOLOGIA EN SALUD

5. ORGANISMOS DE DIRECCION, VIGILANCIA Y CONTROL

   • MINISTERIO DE SALUD Y TRABAJO
     • ORIENTACION, SUPERVISION, REGULACION, VIGILANCIA YCONTROL
     • ATENDERA POLITICAS, PLANES, PROGRAMAS Y PRIORIDADES DEL GOBIERNO
       • ENFERMEDAD Y MANTENIMIENTO
       • EDUCACION
       • INFORMACION
       • FOMENTO DE SALUD
   • CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (CNSSS)
     • ORGANISMO DE CONCERTACION ENTRE DIFERENTES INTEGRANTES DEL SGSS
     • DECISIONES OBLIGATORIAS Y REVISADAS PERIODICAMENTE
       • PUEDEN SER ADOPTADAS POR EL GOBIERNO
   • SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUD (SNS)
     • FORMULA, CORRIGE Y COORDINA LA POLITICA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL DEL SECTOR SALUD Y DEL SGSS

6. ORGANISMOS DE ADMINISTRACION Y FINANCIACION

   • ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)
     • RESPONSABLES DE:
       • AFILIACION
       • REGISTRO
       • RECAUDO DE COTIZACIONES
     • FUNCION:
       • ORGANIZAR Y GARANTIZAR LA PRESTACION DEL PLAN OBLIGATORIO A AFILIADOS

7. BENEFICIARIOS

   • CONYUGUE > 2 AÑOS
   • HIJOS < 18 AÑOS CUALQUIERA DE LOS CONYUGUES QUE DEPENDAN ECONOMICAMENTE DEL NUCLEO
   • HIJOS > DE 18 AÑOS CON INCAPACIDAD PERMANENTE O ESTUDIANTES < 25 AÑOS
   • FALTA DE CONYUGUE --> PODRAN SER LOS PADRES