Cliente I.C.D.M

Cliente I.C.D.M

1. ANAMNESE:

   • Cliente I.C.D.M, 83 anos, sexo masculino, branco, católico, casado há 60 anos, eletricista, aposentado, possui 7 filhos
     • Natural de Soledade RS, veio com sua família para São Miguel do Oeste onde reside atualmente há 57 anos
       • . Fumante há 68 anos, nega histórico de alcoolismo, ainda refere histórico familiar de IAM e neoplasias.
         • Paciente realizou cirurgia do apêndice a um ano, possui colesterol e hipertensão
           • Refere ter passado por dois IAM, um no ano de 2013 e o ultimo no ano de 2018, ainda há 10 anos refere que teve AVC.
             • Ao exame físico, sinais vitais: PA 150mmHg/90mmHg, FC:92 Bpm, FR 22, Frpm, SAT:94%, HGT 106mg/dl.
               • Paciente apresenta-se fadigado, lucido, orientado, ansioso, comunicativo e em más condições de higiene. Cabelos curtos, grisalhos e com áreas calvas.
                 • Orelhas assimétricas, com presença de pelos e cerúmen, acuidade auditiva preservada em ouvido esquerdo e diminuída no ouvido direito.
                   • Face hipocorada, mucosa ocular hidratada, olhos castanhos entre abertos, pupilas isocóricas e acuidade visual diminuída em ambos os olhos, faz uso de óculos.
                     • Nariz sem presença de desvio de septo, pele ressecada, parte interna das narinas apresenta secreções escuras e pelos. Lábios ressecados e mucosa oral hidratada, porém com más condições de higiene, faz uso de prótese superior e inferior, língua rósea com presença de saburra.
                       • Pescoço limpo e flácido sem presença de nódulos, pele seca, pulso carotídeo presente bilateralmente.
                         • MMSS perfusão tissular periférica preservada, com boa mobilidade, pulso forte e rítmico, turgor diminuído, pele aquecida e desidratada com musculatura enfraquecida, visualizados hematomas em ambos os membros, pois faz uso de AAS. Mãos com sujidades, unhas compridas.
                           • Tórax simétrico com expansão pulmonar normal, cliente eupneico ventilando em ar ambiente, na ausculta pulmonar apresentou roncos e chiados. Abdome não observado.
                             • . MMII perfusão tissular periférica diminuída, com mobilidade preservada, turgor diminuído, articulações edemaciadas cacifo ++, pés com unhas curtas e limpas. Paciente possui eliminações vesicais e intestinais presentes, relata não ter nenhuma disfunção.
                               • . Cliente informa que seu padrão de sono é adequado. I.C.D.M, relata fumar aproximadamente 8 há 10 cigarros por dia, e ainda refere ter emagrecido 4,500 Kg neste último mês, toma cerca de 1,5 litros de água/dia e que se alimenta adequadamente, porem de vez enquanto com dificuldade de deglutir por causa da prótese.

2. Patologias

   • HIPERTENSÃO
   • COLETEROL
   • APENDICITE
   • AVC
   • IAM

3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

   •  Débito cardíaco diminuído:
     • . Evidenciado por fadiga, ansiedade e edema cacifo ++ em articulações de membros inferiores, histórico de IAM.
   •  Padrão Respiratório ineficaz
     • Relacionado por tabagismo e evidenciado pela dispneia, fadiga, e padrão respiratório anormal.
   •  Fadiga
     • Relacionado a condições fisiológicas e ansiedade. Evidenciado pela energia insuficiente, idade.
   •  Ansiedade
     • Relacionado ao histórico de IAM e medo da morte e sofrimento. Evidenciado por agitação e ansiedade, sinais vitais um pouco alterados.
   •  Deglutição prejudicada
     • Relacionado a dentição prejudicada. Evidenciado pela dificuldade de alimentar-se de vez enquanto, mastigação insuficiente.
   •  Risco de confusão aguda
     • . Relacionado ao conhecimento insuficiente sobre suas doenças e idade avançada.
   •  Perfusão tissular periférica ineficaz
     • Relacionado ao Estilo de vida sedentário, tabagismo. Retorno sanguíneo lento nos capilares observado por teste. Evidenciado por edema cacifo ++ nas articulações.
   • • Manutenção ineficaz da saúde
     • Relacionado a estratégias de enfrentamento ineficazes e a ausência de interesse em melhorar comportamentos de saúde. Evidenciado por tabagista há 68 anos.
   • • Troca de gases prejudicada
     • Relacionado ao padrão respiratório anormal. Evidenciado por expansão pulmonar aumentada aos mínimos esforços, desequilíbrio na relação ventilação-perfusão.
   • • Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída
     • Pode ser relacionado a hipertensão e evidenciado por abuso de substância tóxica (tabaco). História familiar de doença cardiovascular.

4. PRESCRIÇOES DE ENFERMAGEM

   • • Interrupção ou diminuição do uso de tabaco;
   • • Procurar ajuda profissional para auxiliar no tratamento contra o tabagismo;
   • • Praticar atividades de lazer;
   • • Fornecer orientação ao cliente e à família sobre a importância dos exames periódicos para manter o estado de saúde;
   • • Manter hábitos alimentares adequados
   • • Elevar os membros inferiores sempre que possível para melhora do retorno venoso
   • • Manter higiene corporal adequada para melhora do bem-estar e da saúde no geral
   • • Ficar atento quanto a frequência, ritmo, e esforços da respiração e frequência cardíaca
   • • Realizar acompanhamento de sinais vitais: PA, FR, FC, SAT, pelo fato de ser reincidente em IAM, etc.
   • • Diminuir o consumo excessivo de carboidratos, frituras
   • • Diminuir o consumo excessivo de sódio

5. RESULTADOS ESPERADOS

   • Com base nas orientações e prescrições tenho como resultado esperado, melhora no colesterol e hipertensão, redução ou sessão do uso de tabaco, melhora na respiração, normalização do débito cardíaco, diminuição do edema nas articulações, melhora na higiene corporal, alimentação adequada, hidratação adequada conforme necessidades corporais, sinais vitais mais estabilizados em consequência de uso das medicações corretamente, melhora da fadiga, ansiedade, agitação.