Embarazo multiple

Embarazo multiple

1. -Clasificación

   • Monocigoticos o univitelinos: proceden de un mismo ovulo que se divide tras ser fecundado por un solo espermatozoide; por tanto, tienen idéntico genotipo y sexo.
     • Según el momento en el que se produzca esta división, se pueden distinguir:
       • Bicorial-biamniotica: con dos placentas y dos sacos amnióticos. Esto ocurre cuando la división tiene lugar en los primeros tres días tras la fecundación. La frecuencia es del 30%.
       • Monocorial-biamniotica: es el más habitual (65%). Una sola placenta y dos bolsas amnióticas. Este tipo aparece cuando la división ocurre entre cuatro y ocho días tras la fecundación.
       • o Si la división tiene lugar pasados ocho días tras la fecundación, el tipo de placentación será monocorial-monoamniotica.
       • En casos muy raros, la división se produce pasados 13 días o más. A consecuencia de esto, aparecen los gemelos siameses.
   • Dicigóticos o bivitelinos: son gemelos que proceden de la fecundación de dos óvulos distintos por dos espermatozoides. Tienen diferente genotipo y pueden ser del mismo o de distinto sexo. Se parecen entre si como dos hermanos cualesquiera. Los gemelos dicigóticos son siempre bicoriales-biamnioticos.

2. Incidencia

   • En general, se habla de una frecuencia de uno por cada 90 embarazos, siendo más frecuente las gestaciones dicigóticas que las monocigóticas.

3. Factores etiologicos

   • La frecuencia de aparición aumenta con la edad materna, la paridad, el abandono reciente de la contracepción oral o los tratamientos inductores de la ovulación en parejas estériles.

4. Diagnostico

   • -Anamnesis: los antecedentes familiares o personales de gestación gemelar, así como el uso de inductores de la ovulación.
   • -Signos clínicos: útero de mayor tamaño que el que corresponde al tiempo de amenorrea.
   • -Pruebas complementarias: la ecografía, practicada durante el primer trimestre de embarazo se emplea para confirmar dicha gestación múltiple, ver el tipo de placentación y el número de bolsas, ya que el pronóstico varía considerablemente, según se trate de una gestación mono o biamniótica, y según el número de embriones: doble, triple, etcétera.

5. Patologia asociada al embarazo multiple

   • Una gestación gemelar es un embarazo de alto riesgo, con gran probabilidad de complicaciones que alteren el curso de la gestación y con aumento de la morbilidad, tanto materna como fetal:
     • -Crece el riesgo de aborto, sobre todo, en gemelos monocigotos. En ocasiones, una de las gestaciones se interrumpe, mientras la otra prosigue y llega incluso a término.
     • -Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis y al aumento en la secreción hormonal: es más frecuente la aparición de hiperémesis gravídica (que depende fundamentalmente de la secreción de HGC durante el primer semestre) y de preeclampsia, que además debuta de forma más precoz (antes de las 20 semanas).
     • -También es habitual la aparición de hipertensión inducida por el embarazo que, a diferencia de la preeclampsia, cursa sin proteinuria. El origen más probable de esta afección es la excesiva expansión del volumen intravascular.
     • -Amenaza de parto pretérmino: la causa principal de morbimortalidad neonatal asociada a la gestación gemelar es la prematuridad. El trabajo de parto pretérmino se presenta con mucha frecuencia y se debe a:
       • -Sobredistensión uterina que aumenta la irritabilidad de las fibras miometriales y desencadena las contracciones.
       • -Polihidramnios. Que aparece hasta en un 15% de los casos, siendo más frecuente en gemelos monocigotos, y que producirá también la irritación por distensión de las fibras miometriales antes comentada.
     • -Crecimiento discordante de ambos gemelos: afecta al 30% de las gestaciones gemelares, siendo más habitual entre gemelos monocigotos. Una de las causas principales es el síndrome de transfusión gemelo a gemelo.
     • -Las malformaciones congénitas presentan tres veces mayor incidencia en gestaciones gemelares, principalmente las cardiopatías congénitas y los defectos del tubo neural.
     • -Con frecuencia, aparece patología de cordón, sobre todo prolapso de cordón, en casos de gestaciones monoamnioticas o con polihidramnios.
     • -El abruptio placentae es un riesgo frecuente durante el parto, debido a la rápida descompresión brusca del útero tras el nacimiento del primer gemelo o tras la evacuación de un polihidramnios coexistente.

6. Conducta obstetrica

   • -Gemelos monoamnióticos: debido al considerable número de complicaciones que pueden aparecer (prolapso de cordón al romper la bolsa, entrecruzamiento de cordones, colisión de ambos gemelos en el canal de parto), se recomienda cesárea electiva a las 32 semanas de gestación tras un ciclo de corticoides para inducir la madurez pulmonar, independientemente de la estática de los gemelos.
   • -En el caso de gemelos biamnióticos, la vía de parto está condicionada principalmente a la estática de los fetos y el peso estimado:
     • -Por debajo de un peso estimado menor a 1500g, solo se aceptara el parto por vía vaginal si ambos gemelos están en la situación longitudinal y presentación cefálica. Si uno o ambos fetos adoptan la presentación podálica, se realizara una cesárea electiva.
     • -Por encima de un peso estimado mayor a 1500g, se permitirá el parto por vía vaginal siempre que el primer gemelo se encuentre en presentación cefálica:
       • -1° cefalica-2° cefálica, es el tipo más frecuente: parto vaginal.
       • -1° cefalica-2° podálica: parto vaginal. Tras la expulsión del primero, se intentara el parto en podálica del 2° (de elección).
       • -1° cefálica -2° transversa: parto vaginal. El segundo gemelo puede rotar espontáneamente a longitudinal. Si no lo hace, se realiza una versión interna y gran extracción del 2° gemelo (de elección).