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Trasplantes

Ricardo Tinoco Español

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Trasplantes

Tipos
- Según sitio de colocación
  - Ortotópico
    - En el mismo sitio anatómico
  - Heterotópico
    - en un sitio anatómico distinto
- Según el grado de similitud Inmunológica
  - Xenotrasplante
    - De distinta especie
  - Alotrasplante
    - De la misma especie
  - Autotrasplante
    - De la misma persona
Proceso que consiste en transferir un órgano, tejido o célula
Trasplante de órgano
- Proceso quirúrgico en el cual un órgano que está fallando es reemplazado por uno funcional
Historia
- Siglo III d.C.
  - 1597 d.C.
    - Siglo XVIII d.C
      - John Hunter
        Trasplantó dientes fallidamente
    - Gaspare Tagliacozzi
      - Pionero en la Cirugía Plástica, utilizó colgajos de piel para reconstruir narices.
  - Cosme y Damián
    - Cuenta la leyenda que "Milagrosamente" realizaron un trasplante de pierna completo.
- 2 sucesos importantes trascendieron en el avance de los trasplantes
  - Alexis Carrel
    - En 1902, publica la técnica de anastomosis vascular completa.
      - Recibe el Premio Nobel de Medicina en 1912.
  - Peter Medawar
    - En 1944, publicó sus estudios acerca de injertos de piel en animales y su rechazo, en cuanto a temporalidad, histologia e inmunología.
      - Recibe el Premio Nobel de Medicina en 1966.
      - Se le considera el padre de la inmunobiología de trasplantes
        En 1959, se comenzaron a usar tratamientos inmunosupresores como Radioterapia y 6-MP.
        En 1963, en la National Research Council Conference
        Thomas Starzl, mostró que el tratamiento conjunto de Azatioprina (derivado de 6-MP) y Prednisona resultaba en una mejoría excepcional en la supervivencia a un año.
        En los 80`s, con el nacimiento de la ciclosporina (El primer inhibidor linfocitos T), se vieron más avances en el pronóstico de los trasplantes.
        En los 90`s aparecieron el Tacrolimus y el Mofetil Micofenolato
        Inmunobiología de Trasplantes
        El sistema inmune está diseñado como defensa ante patógenos y tejidos no-nativos
        Montará una respuesta para erradicar al patógeno o el tejido no-nativo en sujetos no-idénticos inmunologicamente
        Discrimina entre tejidos nativos y no-nativos por medio de un proceso llamado
        Aloreconocimiento
        Reconocimiento Directo
        Se activan los Linfocitos T del receptor por interacción directa con el HLA del donador.
        Reconocimiento Indirecto
        Cuando los Linfocitos T del receptor son activados por células presentadoras de antígenos que previamente procesaron un antígeno de las células del donador.
        Activación de los Linfocitos T
        Inicia con la unión de TCR/CD3
        Receptor de Células T (TCR)
        En células T del receptor
        Cluster de Diferenciación (CD)
        En células del donador
        Requiere de una segunda señal
        Unión de CD40/ CD154
        Unión de B7/CD28
        Se activa el linfocito T
        Secreta Il-2
        Se diferencian y proliferan.
        El rechazo del trasplante se da por la activación y citotoxicidad de los Linfocitos T.
        Las células B interactúan con las células T activadas
        Se generan Células Plasmáticas
        Producen anticuerpos
        Rechazo Clínico
        Hiperagudo
        Se da en minutos a horas
        Lleva a Coagulación Intravascular Difusa
        Por Anticuerpos preformados contra el HLA o ABO sanguíneo del donador
        Agudo
        Se da en días a semanas
        Se da por 2 mecanismos:
        Celular
        Humoral
        Se diagnostica por biopsia
        Los laboratorios son útiles
        Creatinina, Pruebas de Función Hepática, glucosa sérica, amilasa y lipasa pancreatica.
        Tipo más común
        Crónico
        Ocurre lentamente de manera progresiva, a lo largo de años
        Los mecanismos siguen siendo inciertos
        Eventualmente lleva a fibrosis y pérdida de la función tisular
        Antígenos de los trasplantes
        El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
        Produce 2 tipos de Antígenos Leucocitarios Humanos
        HLA-I
        En todas las células nucleadas.
        HLA-II
        Expresados en células presentadoras de antígenos, como Linfocitos B, Macrófagos y Células Dendríticas.
        Su función es presentar antígenos de proteinas no-nativas
        Muy importante en el mecanismo de rechazo de trasplantes.
        El rechazo se da por 2 mecanismos
        Celular
        Causado por Linfocitos T activados.
        Proliferan y se activan por la presentación de los antígenos HLA del donador.
        Humoral
        Causado por anticuerpos contra el HLA del donador
        Puede ocurrir pretrasplante o postrasplante
        Se unen los anticuerpos y activan la cascada del complemento, esto lleva a lisis celular.
        Inmunosupresión
        Los regímenes inmunosupresores son vitales para los alotrasplantes y la supervivencia del paciente .
        Actualmente, la gran cantidad de fármacos disponibles puede ser útil para personalizar el esquema de tratamiento
        Como efecto adverso, pueden aparecer infecciones y tumores malignos.
        Malignidades
        Sarcoma de Kaposi, Cancer de Piel no-melanoma, Linfoma No-hodgkin, etc.
        Se requieren 2 fases
        Inducción
        Inicia inmediatamente post-trasplante
        Se requieren anticuerpos reductores y no-reductores de linfocitos, han mostrado prevenir el rechazo agudo y mejorar el pronóstico de sobrevida.
        Anticuerpos Reductores
        Timoglobulina o Atgam
        Gamma globulinas purificadas, contienen a linfocitos B y T, integrinas y demás moléculas de adhesión
        Requieren dosis de 6 mg /kg
        Produce efectos adversos como: fiebre, escalofrios, artralgias, leucopenia, trombocitopenia.
        Anticuerpos No-Reductores
        Basiliximab
        Anticuerpo monoclonal anti CD-25, presente en Linfocitos T activados
        Bloquea las respuestas de IL-2 en los linfocitos
        Alemtuzumab
        Anticuerpo monoclonal anti CD-52, con una gran actividad para reducir los efectos de Linfocitos.
        Una dosis (30mg) reduce un 99% a los Linfocitos
        Produce una liberación excesiva de citocinas que requiere normalmente medicación (antihistamínicos o esteroides)
        Mantenimiento
        Inicia a los días posteriores al trasplante, continua durante toda la vida del portador
        Grado más alto durante los primeros 3 a 6 meses
        Suele otorgarse profilaxis antimicrobiana durante estos meses
        Infecciones
        Tempranas
        En el primer mes después del trasplante
        Por una cantidad extensa de microorganismos, como bacterias, virus y hongos.
        Bacterias comúnmente aisladas:
        E. Coli, Klebsiella, Enterococcus y Pseudomonas spp.
        Hongos comúnmente aislados:
        Candida albicans, Candida glabrata y Candida krusei.
        El periodo más vulnerable es el post-quirúrgico inmediato
        Se deben distinguir las infecciones quirúrgicas (Abscesos, peritonitis) de las infecciones médicas.
        Tardias
        Suelen aparecer a los 3-6 meses
        Las virales se deben principlamente a la familia Herpesviridae
        Puede utilizarse profilaxis con Aciclovir durante 12 semanas
        Las infecciones fúngicas se deben a varios agentes.
        Blastomyces dermatidis
        Coccidioides immitis
        Histoplasma Capsulatum
        Oportunistas como:
        Aspergilus, Cryptococcus, Mucor y Rhizopus.
        Pneumocystis Jirovecci
        Son la 2da causa más común de pérdida de trasplantes, después de trombosis arterial
        Un esquema común suele ser la terapia triple
        Inhibidor de Calcineurina
        Como ciclosporina o tacrolimus
        Prednisona
        Los corticoesteroides son pilares en el tratamiento inmunosupresor
        Deben valorarse sus efectos adversos y sus interacciones farmacológicas
        Antimetabolito
        Como MMF o Azatioprina
        Existen múltiples fármacos disponibles, cada uno con efectos adversos y consideraciones propias.
  - Esto llevó a más y más trasplantes exitosos
    - 1963
      - 1966
        1967
        Christian Barnard
        Primer trasplante de corazón exitoso
        William Kelly y Richard Lillehei
        Primer trasplante de páncreas exitoso
      - Thomas Starzl
        Primer trasplante de hígado exitoso
      - James Hardy
        Primer trasplante de pulmón exitoso
    - En 1954, Joseph Murray llevó a cabo el primer trasplante exitoso a largo plazo.
      - Fue un trasplante renal entre gemelos monocigotos.
Obtención y Preservación de Órganos
- Actualmente, existen cerca de 100 organizaciones encargadas de la obtención de órganos
  - En los últimos 15 años, se han implementado campañas para favorecer la donación de órganos
    - Tarjeta de donador de órganos
    - Valoración del HLA para posibles donadores
    - Sin embargo, el número de donadores va en declive.
    - Publicidad en radio y TV
  - Los órganos normalmente se obtienen de donadores fallecidos
    - Muerte Cardíaca
      - Suele determinarse como un cese en la función Cardiaca y Respiratoria irreversible, mostrada por un electrocardiograma
        Se valora con la Clasificación de Maastricht
    - Muerte Cerebral
      - El concepto fue introducido en 1968 como "coma irreversible", desde entonces, se ha progresado en su definición, hasta la actual, la cual es:
        Cese irreversible de la función cerebral, excluyendo causas que puedan mimetizarla, demostrada por un Electroencefalograma.
    - Se realizan pruebas serológicas, descartando VIH y Hepatitis B.
    - Las metas para la preservación de los órganos son:
      - Temperatura central entre 36-37.5ºC
      - Presión Arterial Media > 70mmHg
      - Hemoglobina entre 7-10g/dL
    - En donadores vivos, suele presentar un conflicto ético.
      - Ya que no existe la posibilidad de beneficiar al donador, únicamente perjudicarlo.
        El trasplante más común con donadores vivos es tambien el más antiguo, el de riñon.
- Técnica Quirúrgica
  - Se inicia con una gran incisión central que permita la visualización de la mayoría de los órganos torácicos y abdominales.
    - Se realiza la maniobra Catell-Braasch para visualizar la aorta distal, su bifurcación iliaca y la vena cava inferior distal.
      - Se inserta una cánula inferior a bifurcación renal de la aorta, para poder introducir un líquido enfriador y conservador de órganos.
        A partir de este momento, el procedimiento varía para cada órgano.
- Para la preservación de órganos, se suele utilizar la hipotermia y la infusión con soluciones de conservación
  - Soluciones con lactabionato, rafinosa y almidón hidroxietli son las más utilizadas para preservar tejidos.
    - Se debe de preservar el tejido el menor tiempo posible, esto para una rápida función y menor probabilidad de rechazo.
Trasplante de órganos
- Páncreas
  - Introducción
    - Tratamiento definitivo DM I
      - Restaura hemostasia glucosa
      - Revierte complicaciones secundarias
    - Complicaciones
      - Nefropatía terminal
      - Ceguera
      - Impotencia
      - Amputación grandes extremidades
    - Categorías
      - Simultáneo de páncreas-riñón (SPK)
        80% Casos
        Libre diálisis e insulina
        Pacientes DM II
        Insulinoterapia + Péptido C <2 ng/ml
        Insulinoterapia + Péptido C >2 ng/ml + IMC <28
      - Páncreas después de riñón (PAK)
        15% Casos
      - Páncreas en paciente no uŕemico con DM frágil (PTA)
        8% Casos
        Tratamiento inhibidor de calcineurina
        TFG >70 + Proteinuria <1 g
  - Indicaciones
    - DM I con nefropatía terminal
  - Contraindicaciones
    - Pancreatitis crónica
    - Neoplasia mucinosa papilar intracanalicular
    - intervenciones en páncreas
  - Intervención
    - Obtención
      - Mínima manipulación
      - Extracción de páncreas e hígado en bloque
      - Maniobra de Kocher
      - Parche aórtico de Carrell
    - Preparación
      - Extracción del bazo
      - Colocación grapas y reforzamiento suturas
      - Recorte exceso de tejido
      - Reconstrucción arterial
    - Receptor
      - Secreción Exócrina
        Drenaje vesical
        Drenaje entérico
      - Drenaje venoso
        General
        Portal
  - Complicaciones
    - Fugas
    - Trombosis
    - Absceso intraabdominal
    - Hemorragia
    - Fistulas y psudoquistes
    - Rechazo
  - Resultados
    - Drenaje entérico y drenaje sistémico
    - Mejora neuropatía periférica al año
    - Principal causa de muerte es cardiovascular
    - Supervivencia anual
      - SPK 86%
      - PAK 80%
      - PTA 76%
- Islotes
  - Introducción
    - 10,000 islotes/kg para obtener independencia insulínica
    - Objetivos
      - Disminuir hipoglucemias
      - Mejorar HbA1c
      - Disminuir insulina exógena
  - Ventajas
    - Restaurar secreción células B
    - Mejora contrarregulación de glucosa
    - Restaurar percepción hipoglucemia
    - Evita complicaciones diabetes
    - Procedimiento mínimamente invasivo
    - Elimina necesidad inmunodepresión
  - Intervención
    - Obtención
      - De 2 a 4 páncreas
      - Donante cadáver
    - Preparación
      - Digestión enzimática (colagenasa)
      - Purificación islotes por gradiente
      - Cultivar islotes por 72 h
    - Receptor
      - Infusión catéter percutáneo en vena porta
  - Complicaciones
    - Hipertensión
    - Trombosis vena porta
    - Hemorragia intraabdominal
    - Abscesos hepáticos
    - Bacteremia
  - Resultados
    - Reversión diabetes de 50% a 5 años
    - Funcionalidad 90% >5 años
    - Protección contra hipoglucemia grave
- Xenotrasplantes
  - Trasplantes entre especies de órganos o tejidos
  - Cerdos ----> donantes mayor posibilidad
  - Dificultades
    - Barrera inmunitaria
      - Rechazo hiperagudo
        Xenoanticuerpos preformados
      - Rechazo xenoinjerto humoral agudo.
        Mediado por anticuerpos
      - Rechazo agudo celular
        Mediado por Linfocitos T
      - Rechazo crónico
        Vasculopatía crónica
    - Principios éticos
    - Transmisión de infecciones
- Pulmón
  - Indicaciones
    - EPOC y enfisema
    - Deficiencia a1-antitripsina
    - Fibrosis quística
    - HTP primaria
    - Enfermedades congénitas
  - Valoración
    - Prueba de ambulación (6 min)
    - TAC de tórax
    - Gammagrama V/Q
    - Medición gases sangre arterial
  - Intervención
    - Obtención
      - Un solo pulmón o ambos pulmones
    - Receptor
      - Toracotomía
      - Neumonectomía
      - Anastomosis bronquial y sanguínea
      - Broncoscopía
  - Complicaciones
    - Tempranas
      - Disfunción injerto
      - Infecciones
      - Rechazo
    - Tardías
      - Estenosis
      - Bronquiolitis obliterante
      - Cáncer
      - Dehiscencia
  - Resultados
    - Uso diuréticos, mejor respuesta
    - Supervivencia al 1, 3 y 5 años son 83, 62 y 46%
- Corazón
  - Indicaciones
    - Miocardiopatía dilatada isquémica
    - Cardiopatía congénita
  - Intervención
    - Ortotópica
    - Apoyo con inotrópicos
    - Extracción corazón con vasos
  - Complicaciones
    - Tempranas
      - Disfunción injerto
      - Rechazo
      - IC derecha
    - Tardías
      - Vasculopatía
      - Insuficiencia renal
      - Cáncer de piel
  - Resultados
    - Supervivencia al 1,4 y 5 años son 87%, 79% y 72%
    - Muerte por arteriopatía coronaria acelerada
  - Valoración
    - Ecocardiografía
    - Cateterismo
    - Exploración odontológica
    - Psicosocial
- Hígado
  - Introducción
    - Puntuación MELD --> distribución hígados
    - Muerte por donación 1 x 1,000
    - Lóbulo izquierdo menor riesgo
    - 30-40% donadores complicaciones posoperatorias
  - Indicaciones
    - Insuficiencia hepática aguda fulminante (MÁXIMA PRIORIDAD)
    - Hepatopatía alcóholica crónica
    - Hepatitis B y C
    - Hepatopatía autoinmunitaria
    - Metabolopatías
    - Cáncer de hígado
      - Criterios Milán
  - Contraindicaciones
    - Infecciones no controladas
    - HTP
    - Sx hepatopulmonar
    - Toxicomanías
    - Metástasis
    - Infección VIH
  - Intervención
    - Incisión subcostal bilateral
    - Movilización hígado y vías biliares
    - Fase anhepática
    - Posición ortotópica
    - Método Kasai (niños)
  - Complicaciones
    - Vasculares
    - Estenosis conductos biliares
    - Fuga bilis
    - Pseudoaneurismas
    - Rechazo agudo
  - Resultados
    - Supervivencia a 1 y 5 años es 88 y 75%
- Intestino
  - Introducción
    - Tasas bajas de supervivencia
    - Enorme inmunogenicidad
    - Frecuencia baja
  - Intervención
    - En bloque o separado
    - Donante cadavérico
    - Yeyuno e Ileon
    - Vasculatura asociada
  - Indicaciones
    - Gastrosquisis
    - Vólvulo
    - Enterocolitis necrosante
    - Isquemia
    - Enfermedad de Crohn
    - Traumatismo
  - Complicaciones
    - Absceso intraabdominal
    - Fugas entéricas
    - Infecciones
    - Hemorragia letal
    - Trombosis del injerto
  - Resultados
    - Alta tasa de rechazo
    - Causa de muerte: sepsis (50%)
    - Supervivencia al año
      - Adultos 75-85%
      - Niños 60-75%
- Riñón
  - Terapia definitiva para pacientes con falla renal terminal.
  - Pronóstico
    - Supervivencia a 1 año
      - 95% para donadores fallecidos.
      - 98% para donadores vivos.
  - Contraindicaciones
    - Infección activa
    - Tumor maligno
    - Abuso de sustancias
  - Valoración Médica
    - Pre-operatoria
      - Enfermedad cardiovascular concomitante
        Comprenden 30-42% de todas las causas de muerte en pacientes postrasplantados
        Valorar Factores de Riesgo
        DM, HAS, Dislipidemias, Obesidad, Edad, Tabaquismo.
        Principal causa de fallo del trasplante.
      - Coagulopatías
        Mutaciones en los factores de coagulación
        Sx Antifosfolípidos
        Hiperhomocistinemia
      - Urológica
      - Vascular
        En los potenciales sitios de inserción del trasplante
        Vasos Ilíacos
        Aorta y Vena Cava
      - Valoración Inmunológica
        ABO y HLA
        Prueba PRA
    - Post-operatoria
      - Principalmente complicaciones del tratamiento inmunosupresor crónico
        Infecciones
        Malignidades
  - Procedimiento
    - El sitio de inserción suele ser la fosa iliaca derecha
      - Fácil acceso a vejiga, ureter y vasos ilíacos
    - Es una incisión oblicua, desde la sínfisis del pubis hacia el extremo lateral de la vaina de los rectos.
      - Se diseccionan cuidadosamente los vasos ilíacos
        Se realiza una ureteroneocistostomía
        Procedimiento Leadbetter-Politano y de Lich modificada
        Se realiza una anastomosis vascular arterial y venosa (de Carrel)
    - Se coloca un catéter transuretral de 3 puertos
  - Complicaciones
    - Necrosis Tubular Aguda
    - Hipotensión
    - Sangrado post-operatorio
    - Trombosis del injerto

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Información

Descripción: Mapa Mental sobre Trasplantes, creado por Ricardo Tinoco el 20/03/2020.
Creado por: Ricardo Tinoco · mar 2020
Actualizado: 20 mar 2020
Visitas: 0
Historial: Creado por Ricardo Tinoco · 19 mar 2020

Copiado por Jocelyn Chavez · 20 mar 2020

Copiado por Ricardo Tinoco · 20 mar 2020

Copiado por Jocelyn Chavez · 20 mar 2020

Copiado por Ricardo Tinoco · 20 mar 2020
Valoración

Trasplantes

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