GLOMERULONEFRITIS

GLOMERULONEFRITIS

1. Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal

   • Es otro trastorno responsable del síndrome nefrótico en el niño 10%. Formas primarias (en las que no existe ningún agente o condición asociada) de las secundarias (por hiperfiltración, tóxicos, cicatrización, procesos glomerulares previos, etc.).
     • Por criterios histológicos se distinguen cinco subtipos, existiendo una correlación clinicohistológica: 1.- Forma clásica: exíge la exclusion de los otros subtipos. 2.- Forma perihiliar: Lesión esclerosante próxima al hilio. 3.- Forma celular: Destaca un aumento de las células endoteliales, extracapilares y polimorfonucleares. 4.- Forma tipo lesión: lesión próxima al túbulo. 5.- Forma colapsante: Colapso generalizado de los glomerulos.
       • La manifestación clínica más frecuente es la proteinuria, generalmente con síndrome nefrótico, aunque en adultos se puede dar cualquier grado. En adultos es habitual la presencia de hematuria e hipertensión arterial, y muchas veces en el diagnóstico se aprecia ya insuficiencia renal, sobre todo en las formas colapsantes.
         • Tratamiento de primera línea: prednisona durante un tiempo prolongado (6-8 meses). Iniciar a la dosis de 1 mg/Kg/día y mantener esta dosis durante 8-12 semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada. Si no se produce una remisión significativa de la proteinuria durante este tiempo, prolongar el tratamiento hasta 16 semanas. Si hay respuesta seguir con 0,5 mg/Kg durante 6-8 semanas, bajando hasta suspensión en otras 8 semanas.
           • Tratamiento de segunda línea: La ciclosporina A es el único fármaco que ha demostrado su eficacia en situaciones de córtico-resistencia o córtico-dependencia en el SN del adulto y por tanto se recomienda su utilización en estas circunstancias (dosis de 3-5 mg/Kg/día, niveles entre 125-175 ng/ml). Si hay respuesta mantener como mínimo un año. Otra opción podría ser el tacrolimus (0,1-0,2 mg/Kg/día).

2. Glomerulonefritis membranosa

   • Es la causa más frecuente de SN en el adulto (25-30%).Etiología: Habitualmente es idiopática y podría explicarse por la presencia de auto-anticuerpos no identificados formando depósitos de inmunocomplejos tras respuesta humoral.
     • A veces se presenta como sólo proteinuria. La hematuria microscópica es frecuente así como la HTA. Un 30% de casos se asocia con IR que puede evolucionar a IR terminal. Los factores pronósticos son: proteinuria importante persistente (> 8g/día), la presencia de IR y el grado de fibrosis túbulo-intersticial en el momento del diagnóstico.
       • Tratamiento conservador: En los casos con SN y función renal normal, se recomienda un período de observación, que incluirá tratamiento general conservador con IECA/ARA-II, de 6 meses si la proteinuria es > 8 g/día, sobre todo en varones de edad > 50 años. Si la proteinuria oscila entre 4-8 g/día, el período de observación puede extenderse a 12 meses, sobre todo en mujeres de edad < 50 años.
         • Tratamiento específico: nticalcineurínicos (ciclosporina [4-5 mg/Kg/día] o tacrolimus [0.05 mg/Kg/día], con ajuste de dosis manteniendo niveles séricos en rangos terapéuticos bajos; o un ciclo con esteroides (0.5mg/Kg/día) másciclofosfamida (1.5-2 mg/kg/día) ó clorambucil (0.2 mg/Kg/día) administrado durante 6 meses alternando.

3. Glomerulonefritis membranoproliferariva

   • Afecta principalmente a niños entre 8-16 años. enfermedad mediada por inmunocomplejos aunque la identidad del antígeno se desconoce habitualmente. Cuando se identifica puede estar en relación a infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmumes.
     • La GNMP tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared capilar e hipercelularidad endocapilar y mesangial con acentuación de la segmentación glomerular que se denomina “lobulación”.
       • La GNMP tipo II se conoce como “enfermedad de depósitos densos” debido a la aparición de depósitos densos intramembranosos en banda.
         • Clínica: cursan como SN en la mitad de los pacientes. Un 25% presentan proteinuria y hematuria asintomática y otro 25% puede cursar como síndrome nefrítico.
           • Prednisona 40 mg/m2 a días alternos durante 130 meses de media. En niños con proteinuria < 3 g/día la prednisona puede ser útil sin que exista evidencia del efecto positivo de los antiagregantes. En caso de síndrome nefrótico y deterioro progresivo de función renal se recomienda ciclofosfamida o micofenolato con esteroides; en estos casos si se recomienda el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes. Control agresivo de HTA y proteinuria con uso de IECA/ARA II.

4. GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR

   • Etiología: Se distinguen 3 tipos:
     • Las semilunas son la expresión morfológica de la proliferación de las células parietales. Las semilunas empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas.
       • Tipo I: tinción lineal de la membrana basal IgG. Tipo II: con depósitos granulares; el patrón y tipo de Ig dependen de la GN por inmunocomplejos subyacente. Tipo III: ausencia o escasez de tinción glomerular para Ig.
       • Clínica: La tipo I se caracteriza por instauración rápida de una GN aguda con oliguria o anuria. la tipo III suele presentarse como un deterioro rápidamente progresivo de la función renal con hematuria, proteinuria e HTA. Es frecuente observar fiebre, artralgias y fatiga. Los tres síndromes clínicos principales asociados con ANCA son: la poliangeitis microscópica, la granulomatosis de Wegener y el síndrome de Churg-Strauss.
         • El tratamiento suele ser similar en las tres empleándose pautas de prednisona y ciclofosfamida.
           • El tratamiento de inducción debe realizarse con pulsos de metil-prednisolona (0,5-1 g/día 3 días consecutivos) y posteriormente prednisona oral (1mg/Kg/día un mes y pauta descendente en 3-4 meses).
             • Simultáneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/Kg/día) o intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m2) en función de los recuentos leucocitarios. El tratamiento se mantiene 6-12 meses hasta la remisión.
             • En la fase de mantenimiento, a los 3-6 meses, cambiar a azatioprina (2 mg/Kg/día) o micofenolato (1-2 g/día) en sustitución de ciclofosfamida.
     • Tipo I o mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colágeno tipo IV (
     • Tipo II o medida por inmunocomplejos (40%): presenta manifestaciones clínicas y analíticas propias de las GN primarias.
     • Tipo III o pauciinmune o GN necrotizante idiopática (40%): constituye el tipo más frecuente en adultos, sobre todo de edad avanzada.

5. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA

   • Afecta principalmente a población infantil con incidencia máxima entre 2-6 años. Etiologia: Efécto tóxico de una proteína estreptococcica.
     • Clínica: la presentación clásica es el síndrome nefrítico agudo que puede aparecer con gravedad variable, desde casos asintomáticos hasta IR aguda oligoanúrica. El periodo de latencia desde la infección oscila entre 7-21 días para las faringitis y 14-21 días para las cutáneas.
       • El tratamiento consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la HTA y de la sobrecarga de volumen con diuréticos, y administración de los antibióticos pertinentes.
     • Histología: Hipercelularidad global difusa de células mesangiales y endoteliales por proliferación endocapilar con neutrófilos. Por IF se detecta un patrón de tinción granular gruesa para C3 en la pared capilar.