Hemóstase e Fibrinólise

Hemóstase e Fibrinólise

1. Hemóstase Primaria

   • A Interação entre diversos elementos presentes nas Plaquetas e nas celulas do vaso culminam nesta parte da Hemóstase.
   • Adesão Plaquetaria
     • Poucos segundos após a lesão vascular, as plaquetas acumulam-se e aderem ao colagénio, fibronectina, laminina, vitronectina e trombospondina do subendotélio vascular, através de receptores plaquetários específicos.
   • Secreção
     • Sucede-se a activação e secreção plaquetárias que são reguladas pelo nível de nucleótidos cíclicos, influxo de cálcio, hidrólise dos fosfolípidos de membrana e fosforilação de proteínas intracelulares.
   • Agregação Plaquetaria
     • A fosfolípase A2 hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, conduzindo à formação de ácido araquidónico. Uma vez libertado é convertido, por acção da ciclo-oxigénase, em tromboxano A2 (TXA2) o qual pode activar a fosfolípase C. Nas células endoteliais, o produto do metabolismo do ácido araquidónico é a prostaciclina (PGI2) que, actuando na plaqueta, inibe a sua activação pelo aumento do AMPc intracitoplasmático A eficácia do trombo plaquetário é amplificada pela capacidade de contracção das plaquetas. Este mecanismo requer a presença de cálcio e envolve interacções de actina com outras proteínas como a gelsolina, α-actinina e miosina e despolimerização da banda marginal dos microtúbulos.  

2. Hemóstase Segundaria

   • A coagulação sanguínea é um processo auto-catalítico e auto-limitado que culmina na formação de trombina em quantidades suficientes para a conversão do fibrinogénio em fibrina. Resulta da activação sequencial dos factores da coagulação
   • Via INTRÍNSECA
     • A pré-calicreína, o factor de Hageman e o cininogénio de alto peso molecular (HMWK) formam um complexo com o colagénio subendotelial (activação por contacto). O factor XII liga-se ao HMWK e é convertido lentamente numa protease activa (FXIIa) a qual converte a pré-calicreína em calicreína e o factor XI na sua forma activa (FXIa). O factor IXa, juntamente com o factor VIIIa, os iões cálcio e os fosfolípidos pró-coagulantes (presentes na membrana das plaquetas activadas ou de células tecidulares) são as unidades catalíticas necessárias para a activação do factor X
   • via EXTRÍNSECA
     • O factor VII, o ión cálcio e o factor tecidual (lipoproteína ubiquitária presente nas membranas celulares) formam um complexo que permite a activação do factor VII. O complexo FVIIa/FT/Ca2+ activa, então, os seus substratos fisiológicos – os factores IX e X. Há evidência crescente de que esta via do factor VII está permanentemente activa, sendo determinante para a coagulação basal. 
   • Via COMUM
     • Esta via inicia-se com a activação do factor X pela ação de proteases geradas nas reacções anteriores. Esta cascata culmina, então, na conversão de pró-trombina em trombina pelo factor Xa, na presença de cálcio, do factor Va e de fosfolípidos pró-coagulantes (complexo pró-trombinase ou activados da pró-trombina). Esta conversão da pró-trombina ocorre muito mais rapidamente na superfície de plaquetas activadas, apesar de poder ocorrer em várias membranas (naturais ou artificiais) ricas em fosfolípidos, Esta é a visão clássica da cascata da coagulação e a de maior utilidade do ponto de vista clínico. A constatação de que os indivíduos deficientes em factor XII não têm hemorragias, de que a deficiência em factor XI conduz a uma heterogeneidade de sintomas hemorrágicos e de que deficiências nos factores VIII (Hemofilia A) ou IX (Hemofilia B) produzem hemorragias graves

3. Fibrinólise

   • A fibrinólise é o processo fisiológico pelo qual a fibrina é dissolvida. De modo análogo à coagulação, o sistema fibrinolítico plasmático é constituído por uma série de proteínas (activadoras e inibidoras) produzidas essencialmente pelo fígado, endotélio vascular e plaquetas. 
   • Analise do Fibrinogênio Plasmático
     • A velocidade de formação do coágulo é significativamente afectada pelos níveis de fibrinogénio: concentrações elevadas de fibrinogénio associam-se a um aumento do risco trombótico enquanto que níveis baixos de fibrinogénio estão presentes em várias situações clínico-patológicas (ex.: terapêutica trombolítica, doença hepática, coagulação intravascular disseminada). Como o fibrinogénio é um reagente de fase aguda, está frequentemente elevado durante os processos inflamatórios. Vários métodos estão descritos para a determinação plasmática do fibrinogénio (concentrações totais, avaliação da taxa de coagulação). Actualmente, já é possível a sua determinação directa no plasma com o uso de anticorpos monoclonais específicos. Nos Defeitos Qualitativos, os testes imunológicos encontram-se geralmente normais mas o fibrinogénio está diminuído nos testes funcionais. Nos Defeitos Quantitativos, o fibrinogénio está reduzido em ambos os testes

4. Exames Laboratoriais

   • A avaliação laboratorial sucede a avaliação clínica. Os testes de rastreio são usados primeiramente para mensurar efeitos combinados de factores que influenciam uma fase particular da hemóstase. Poderão ser complementados com testes específicos que avaliam o nível ou a função de um factor da coagulação ou a função plaquetária para que seja estabelecido um diagnóstico definitivo e correcto.
   • Testes de Rastreamento
     • Contagem de Plaquetas
       • As técnicas modernas de contagem de plaquetas podem ser classificadas em 3 grupos. Os métodos directos utilizam a totalidade do sangue que é diluído e as plaquetas são contabilizadas. Os métodos semi-automáticos contabilizam as plaquetas através de um contador de partículas. Os métodos automáticos utilizam a magnitude dos limiares para distinguirem as plaquetas dos leucócitos e dos eritrócitos. Têm, no entanto, desvios-padrão elevados, devido a possíveis erros. Contagens falsamente reduzidas podem ocorrer, por exemplo, pela presença de agregados plaquetários ou de plaquetas gigantes, enquanto que plaquetas falsamente elevadas podem traduzir a presença de fragmentos de hemólise de glóbulos rubros ou de células leucémicas
       • Interpretação dos exames
         • A variação normal dos resultados é de 150 - 400 × 109 /L. Se: "# 100 × 109 /L: o doente permanece, geralmente, assintomático e com o tempo de sangria normal; "# 50 - 100 × 109 /L: hemorragias após trauma grave; o tempo de sangria está ligeiramente prolongado; "# <50 × 109 /L: aparecimento de lesões purpúricas após trauma ligeiro e hemorragias após cirurgia envolvendo mucosas, isto é, contra-indica a cirurgia; "# <20 × 109 /L: hemorragias espontâneas 
     • Tempo de Sangramento
       • Avalia como o nome diz o tempo de sangramento do paciente, geralmente não é muito usado porque a varias variaveis que a tecnica deixa de considerar como função da trombina,estado da pele, execução da tecnica, disfunção da plaqueta, mas passa a ser considerado quando o tempo de sangramento é muito longo passando de 10 minutos
       • Possiveis causas
         •  Define-se tempo de sangria prolongado acima de 15 - 20 minutos e pode ser devido a: a) Trombocitopenia b) Disfunção plaquetária c) Terapêutica com ácido acetilsalicílico d) Deficiência ou anomalia do FvW, fibrinogénio ou FV e) Anomalias nas paredes dos pequenos vasos f) Anemia.
   • Testes Especificos
     • Os testes laboratoriais utilizados na avaliação da função plaquetária estudam a agregação, a secreção e a actividade coagulante das plaquetas. As doenças plaquetárias constituem uma área da hemóstase na qual os sinais físicos são muito úteis porque as petéquias são quase sempre diagnóstico de anomalia capilar ou plaquetária. Os testes que a seguir se descrevem estudam as plaquetas in vitro e nem sempre existe uma boa correlação entre um resultado anormal e uma tendência hemorrágica.
     • AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
       • A um plasma citratado rico em plaquetas é adicionado um agonista (ADP, adrenalina, trombina, ristocetina ou ácido araquidónico). A resposta é normalmente, bifásica. A primeira fase da agregação é reversível e deve-se ao agonista. A segunda fase da agregação é irreversível e deve-se à libertação do ADP pelas plaquetas activadas
       • Armazenamento e Segregação Plaquetaria
         • A quantidade de ADP e serotonina libertada por unidade de tempo servem como índice da secreção dos grânulos densos, enquanto que a quantidade de enzimas hidrolíticas ou de factor plaquetário 4 reflecte a secreção dos grânulos α. Os lisossomas só libertam o seu conteúdo em resposta à trombina ou a concentrações elevadas de colagénio.
         • Factor Plaquetário 3
           • O Factor Plaquetário 3 é uma fosfolipoproteína presente na membrana plaquetária cuja actividade aumenta durante a agregação e secreção plaquetárias. A sua actividade pode ser avaliada por vários testes de coagulação mas o Teste de indução do FP-3 pelo caolino parece ser o mais reprodutível. Mede a actividade residual sérica da coagulação após ter ocorrido a formação do coágulo. Sempre que a agregação plaquetária é anormal, a actividade do factor plaquetário 3 está diminuída. Esta diminuição pode dever-se a uma deficiência isolada do factor plaquetário 3, embora seja uma anomalia rara. 
           • Avaliação de coagulação do Sistema Plaquetário
             • A execução meticulosa do teste é talvez mais importante que a escolha de uma determinada técnica. A principal causa de erro é a colheita incorrecta de sangue. Todos os testes da coagulação são executados em plasma citratado à excepção do teste dos produtos de degradação da fibrina