FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICIÓN
1. Se denomina fractura expuesta (también llamada “herida grave de miembro”) a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida está en comunicación con el foco de fractura
2. Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones
ETIOLOGIA
1. los accidentes de tránsito en el 56%, de los cuales corresponden a choques en un 20% y atropellos en un 36%. En cuanto agresiones 18%, heridas por arma de fuego 15%, caída de alturas 8% y otras 3%.
INTRODUCCION
1. FRECUENCIA
  1. La mayoría se ve en la pierna. El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de tránsito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas
  2. principalmente en huesos largos
2. EDAD
  1. tercera y cuarta década de vida
3. SEXO
  1. Predominante en el sexo masculino 4:1
4. CLASIFICACIÓN
  1. Existe una considerable variabilidad interobservador, y el grado puede cambiar con el tiempo.
    1. sistema de gradación Gustillo y Anderson
      1. GRADO 1
        Lesión cutánea de 1 cm o menos, muy limpia. No hay denudamiento perióstico. Probablemente de dentro afuera. Mínima contusión muscular. Fracturas transversas simples u oblicuas cortas
      2. GRADO 2
        Laceración de más de 1 cm de largo con lesión extensa de los téjidos blandos, colgajos o avulsión. Escaso denudamiento perióstico. Componente de aplastamiento de mínimo a moderado. Fracturas transversas simples u oblicuas cortas con mínima conminución.
      3. GRADO 3A
        Herida cutánea de más de 10 cm. Extensa laceración de tejidos blandos, adecuada cobertura ósea.
      4. GRADO 3B
        Extensa lesión de tejidos blandos, con denudamiento perióstico y exposición ósea. Suele asociarse con contaminación masiva. Requiere cobertura Con colgajo
      5. GRADO 3C
        Con lesión vascular que requiere reparación.
        GRADO 3D
        Amputación traumática
5. MECANISMO DE PRODUCCION
  1. Mecanismo directo:
    1. Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable. Sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamiento de partes blandas, tejidos avascularizados, sucios y con mayor riesgo a infección.
  2. Mecanismo indirecto
    1. Se producen a cierta distancia del lugar de traumatismo por concentración de fuerzas en dicho punto. La punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad.
TRATAMIENTO
1. FARMACOLÓGICO
  1. Tratamiento antibiótico
    1. a) Tiempo de Friederich
      1. Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada. Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está infectada.
    2. b) Régimen de antibióticos para fracturas expuestas
      1. Tipo I Cefazolina 2gr endovenoso al ingreso 1 gr EV C/ 6-8 HS por 48-72 horas
      2. Tipo II y III Cefazolina 2gr EV (al ingreso) Aminoglucósido 3 a 5 mg/kg (al ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3 días
  2. PROFILAXIS ANTITETÁNICA
2. QUIRURGICO
  1. Estabilizacion rigida de la fractura con un fijador externo
    1. enclavado intramedular
      1. osteosintesis con placa y tornillos
        injerto osea
        amputacion
3. NO FARMACOLÓGICO
  1. 1. Tratamiento del Shock y Exámen radiográfico 2. Anestesia general 3. Lavado y cepillado 4. Resección de la piel y debridamiento 5. Resección de todos los tejidos desvitalizados 6. Considerar las condiciones de reducción de la fractura 7. Cobertura y cierre de la herida 8. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro 9. Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro 10. Observación diaria de la herida
    1. SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo. No usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledañazas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma
    2. LIMPIO: Acto quirúrgico: Toillete quirúrgica Ya esterilizado, en el quirófano. No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitali- dad del tejido.
COMPLICACIONES
1. MEDIATAS
  1. shock hipovolemico, embolia grasa, tromboembolismo pulmonar, SME compartimental
2. TARDIAS
  1. pseudoartrosis, artiritis post traumatica, infeccion, alteracion en el proceso de consolidacion
DIAGNOSTICO
1. DE GABINETE
  1. radiografia
  2. tomografia (reconstruccion 3d)
2. CLINICO
  1. DOLOR
    1. hasta shock neurogénico
  2. DEFORMIDAD
    1. lesion evidente a simple vista
  3. DISFUNCION
    1. impotencia funcional
  4. sintomas
    1.  Dolor (hasta shock neurogénico)  Hemorragia (hasta shock hipovolémico)  Impotencia funcional  Deformidad  Disminución de la movilidad  Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)

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