Glomerulopatias primarias

Glomerulopatias primarias

1. Son aquellos procesos de etiología inmunitaria en los que existe inflamación de los glomérulos.

   • Las entidades que presentan daño glomerular exclusivo sin afectación de otros órganos o sistemas son glomerulonefritis primarias.
     • GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
       • Epidemiología
         • Glomerulopatia mas frecuente: IgA en jóvenes (15 a 45 años), IgA y membranas en adultos (45 a 66 años) y vasculitis membranas (más de 65 años).
           • La biopsia renal es el resultado "GOLD ESTÁNDAR" para el diagnóstico de patologías glomerulares.
             • No proliferativas
               • Cambios mínimos, membranosa y mensagial leve
             • Proliferativas
               • Endotelio capilar, mesangio proliferativa, membrano proliferava y proliferación epitelilal (SEMILUNAS)
                 • Patogenia
                   • Respuesta humoral: Plasma, unión antígeno-anticuerpo, actividad membrana nasal glomerular y complemento fracciones C3, C4, CIq
                     • Inmunidad celular (titular) y inmunidad mediada por células
                       • Se depositan en glómerulo, activación de mediadores de daño renal (neutrófilos, monocito-macrófago, plaquetas, factores de coagulación, prostaglandinas, citocinas).
                         • Respuesta del glomérulo
                           • 1. Expansión de la membrana nasal. 2. Disfunción de células mesangiales, endoteliales y epitaliales. 3. Esclerosis glomerular
                             • Fisiopatología
                               • Aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular cambios estructurales
                                 • Pérdida de la electronegatividad
                                   • Paso de proteínas hacia el espacio de Bowman
                                     • Orina
                               • Disminución del índice de filtración glomerular
                                 • Retención de sal y agua
                                   • Migración de células sanguíneas hacia túbulos renales
                                     • Cilindros leucocitarios
                                       • Cilindros eritrocitos
                                         • Manifestaciones clínicas: hematuria, proteinuria, insuficiencia renal
                                           • Alteraciones fisiológicas
                                             • Filtración de células sanguíneas: Hematuria
                                               • Aumento de la permeabilidad de MBG: Proteinuria
                                                 • Retención de sal y agua: Hipertensión, edema
                                                   • Disminución de índice de filtrado glomerula: Insuficiencia renal
                   • El daño mas frecuente es secundario a
                     • Depósito en complejos inmunitarios circulantes en: superficie endotelial del glomérulo
                       • Depósito a lo largo de la membrana basal glomerular
                         • Daño por anticuerpos contra membrana basal glomerular (GOODPASTURE)
                           • Proliferación de células en el mesangio
                             • Acumulación de: macrófagos, fibroblastos, fibrina en cápsula de Bowman (MEDIAS LUNAS) en lesiones rápidamente progresivas
                               • Deterioro función renal glomerular, proliferación de células endoteliales, epiteliales y mesangio
                                 • Infiltración PMN, macrófagos, linfocitos
                                   • Engrosamiento y cicatrización de la MBG
     • Esclerosis glomerular: Fibrosis en el glómerulo y en el paciente hay oligoanuria.
     • Glomerulonefritis por cambios mínimos
       • No hay complejos antígeno-anticuerpo
         • Hay borramiento difuso de los podocitos
           • 80% niños (<16 años), 20% adultos, incidencia: 6-8 años
             • Presenta: Sx. nefrótico, sedimento urinario benigno y microhematuria 20% de los casos
               • Puede producirse después de:
                 • Infección de vías respiratorias altas, vacunas, crisis atópicas + glomerulonefritis cambios mínimos
                   • Niños proteinuria selectiva: albumina, borramiento difuso de podocitos, pérdida de carga negativa de la membrana de filtración.
                     • Adultos proteinuria no selectiva (proteínas de alto peso molecular), IgG (150,000 D), ALFA 2 macroglobulina (725,000 D), mayor alteración de la membrana.
                       • Microscopio electrónico
                         • Denominada enfermedad: Nula, Enfermedad de los podocitos y tamaño y estructura normal de los glómerulos.
                           • Inmunoflurescencia negativa, no existe depósito de C3 o IgG y en microscopio electrónico hay borramiento difuso y característico de podocitos de células de epitelio visceral
                             • Tratamiento
                               • 30-40% niños en remisión completa y el 90% de los niños remisión a las 8 semanas
                               • PREDNISONA: Niños: 0.60 mg/m2 x 4 semanas. 40 mg/m2 DÍAS ALTERNOS. Adultos: 1-1.5 mg/k/día x 4 semanas. 1 mg/k/día alternos x 4 semanas
     • Glomerulopatia membranosa, Glomerulonefritis membranoproliferativa (Hipocomplementemica) o Síndrome GOODPASTURE
       • Hay depósitos de complejos antígeno-anticuerpo en la membrana basal glomerular
         • Consumo severo de C3 del complemento: Hipocomplementemica
           • Adultos 40% niños <5%: Sx. nefrótico
             • Incidencia: 30 a 50 años. Varón 2: Mujer. 1
               • Presenta: Sx. nefrótico (80%), proteinuria no selectiva, microhematuria (50%), 10-30% Hipertensión Arterial
                 • Pruebas serológicas
                   • ANCA (Ab anti citoplasma de neutrófilo), ANTI-Membrana basal glomerular, Títulos de crioglobulina y Valores de complemento
                     • Microscopio óptico
                       • Engrosamiento difuso de la MBG, sin signos de inflamación, ni proliferación celular.
                         • Inmunofluorescencia
                           • Depósito granuloso de igG y C3, componentes (C5b-C9) en pared capilar glomerular.
     • Glomerulonefritis membrano proliferativa
       • Engrosamiento de la membrana basal glomerular
         • Alteraciones proliferativas, aumento difuso de la celularidad, matriz mesangial, engrosamiento y repliegue de la membrana basal glomerular, exagera el patrón del ovillo glomerular y mesangio capilar.
           • 30% descenso de filtración glomerular produciendo Insuficiencia renal crónica terminal en 10 a 15 años.
             • Factor pronóstico desfavorable: sexo masculino, edad avanzada, hipertensión arterial, proteinuria, hiperlipidemia grave y alteración de la función renal.
               • Estadios
                 • Tipo I
                   • Depósito subendotelial y mesangial
                     • C3, IgG, IgM, IgA, proteinuria masiva, sedimento urinario activo y C3 bajo.
                 • Tipo II
                   • Enfermedad por depósitos densos dentro de la MBG.
                 • Tipo III
                   • Rara. Depósitos inmunitarios subepiteliales
                     • Causas
                       • Infección crónica (Hepatitis, VIH), enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, malignas: leucemia, linfomas, curso prolongado y 50% insuficiencia renal terminal 10 años.
                         • Tratamiento
                           • En niños remisión espontánea. Insuficiencia renal crónica terminal en 30% de los pacientes.
                             • Glucocorticoides (Prednisona 1 mg/k/día) mas Ciclofosfamida (2 mg/k/día) por 8 semanas, buen resultado. Criterios enfermedad grave: Creatinina sérica elevada, proteinuria masiva, hiperlipiduria intensa, hipertensión arterial.
     • Glomerulonefritis focal y segmentaria
       • Hay alteración en las células epiteliales con destrucción de podocitos y la membrana basal está engrosada y plegada.
     • Glomerulonefritis rapidamente progresiva
       • Proliferación extracapilar extensa con aparición de SEMILUNAS en glomérulo.
         • Alteración de membrana basal, fibrina en cápsula de Bowman y estimulación directa de las células epiteliales o por macrófagos o monocitos.
     • Glomerulonefritis proliferativa endotelial
       • Daño en el endotelio del glómerulo
         • Diagnóstico
           • Cuadro clínico, antecedentes de enfermedades infecciosas, fármacos. HAS, edema, hematuria, dolor lumbar. EGO, sedimento urinario cilindros hemáticos y 90% de los casos indican afección glomerular.
             • Diagnóstico definitivo
               • BIOPSIA: Determina actividad, cronicidad y potencial reversibilidad (tamaño y función renal).
                 • Estudios complementarios
                   • Exudado faringeo, Ab antiestreptolina, urea, creatinina, ácido urico, depuración de creatinina, proteinuria en orina 24 hrs, determinación de complemento y USG tamaño renal.
                     • Pronóstico
                       • Depende de la etiología, 95% evolucionan a alivio completo. Factores pronósticos: creatinina sérica al momento del diagnóstico, nivel de proteinuria, sexo masculino, hipertensión arterial y esclerosis glomerular.
                         • Tratamiento
                           • Restricción de proteínas y Na. 0.8 g/k/día proteínas y 2-4 g de sal/día
                             • Antihipertensivos: IECAs: Captopril (25 mg x 2) Enalapril (10 mg x 2) y ARA II: Losartan (50 mg x 2) o Telmisartan (40 mg x 1)
                               • Diuréticos: Furosemide
                                 • Esteroides: Cortisona
   • Cuando el daño glomerular se encuentra en el contexto de una enfermedad sistémica son glomerulonefritis secundarias.