Caso 5

Caso 5

1. Identificação

   • Mulher, 68 anos, obesa
     • Período Pós-menopausa
       • Falência ovariana, onde não há produção de estradiol e progesterona
         • fonte de estrogênio será o estrona, que é produzido no tecido adiposo, fazendo com o que o endométrio prolifere constantemente podendo gerar câncer
           • Câncer de Endométrio
     • Climatério
       • Período de transição caracterizado por mudanças biológicas, endocrinológicas e clínicas
         • Dura geralmente 10 anos ( 45-55 anos)
           • Fases
             • 1: o folículo ovariano diminui, a inibina B diminui( ocorrendo um aumento de FSH). Diminuição do estradiol onde não há estímulo suficiente para pico de LH, fazendo com que se encerre o ciclo ovulatório, não produzindo corpo lúteo e consequentemente não terá progesterona.
               • A diminuição ocorre na vida intrauterina( a partir da 8 semana)
             • 2: a hipófise aumenta o pulso de GnRH aumentando os níveis de FSH e LH
               • Hipogonadismo hipergonadotrófico ( diminuição da progesterona e estrogênio e aumento de FSH e LH)
       • Quadro clínico
         • Sintoma vasomotor
           • Fogachos: sensação súbita de calor que dura de 1 a 3 min, que inicia-se pela cintura e ascende para a face, decorrente do hipoestrogenismo. Ocorre principalmente à noite atrapalhando a qualidade do sono.
         • Alterações de humor
           • Muito associado à depressão e irritabilidade
         • Diminuição da libido
           • Devido ao hipoandrogenismo
         • Diminuição do estrogênio
           • Alterações atróficas
             • miométrio e endométrio involuem
               • predispõe a sangramentos
           • Estruturas de sustentação e suspensão do útero, se tornam frouxas e menos elásticas, predispondo a prolapso genital
           • rarefação do pelos
           • diminuição da espessura da mucosa, predispondo a sangramentos( sinusorragia) e dor durante relação( dispaurenia)
           • Osteopenia e Osteoporose
             • Estradiol inibe os osteoclastos(responsável por tirar o cálcio do osso), como não tem estradiol, há aumento da atividade dos osteoclastos. Aumentando a reabsorção óssea.
             • Solicitar densitometria óssea
           • Pode ocorrer menor uso de colesterol, aumento risco cardiovascular.
     • Menopausa
       • Data da última menstruação
         • Associada a amenorreia durante 12 meses consecutivos
           • Geralmente inicia-se aos 50 anos, sendo que abaixo de 40 anos denomina-se menopausa precoce e acima de 55, menopausa tardia

2. QP: Sangramento genital há 30 dias

   • Sangramento Uterino Anormal( SUA)
     • PALM-COEIN
       • Causas Estruturais
         • Pólipo
         • Adenomiose
         • Leiomioma
         • Malignas
       • Causas Não Estruturais
         • Coagulopatia
         • Ovulatória( disfunção)
           • Endometrial
             • Iatrogênica
               • Não Classificada
     • Definição
       • Perda sanguínea por via vaginal na vigência ou não de menstruação, podendo ser orgânica, sistêmica ou funcional
     • Classificação
       • Por grupo etário
         • Adolescência
           • Menarca até 18 anos, desvios menstruais com muita frequência, quase sempre de origem funcional. 20% ligados a coagulopatias
         • Menacme
           • excluir causas funcionais. Mais comum: neoplasias, infecções, inflamações pélvicas, complicações da gravidez
         • Climatério
           • relacionar com patologias tumorais ovarianas e da cavidade uterina
         • Infância
           • Vulvovaginite e abuso sexual
           • Aumento dos níveis de estrogênio
         • Pós-menopausa
           • atrofia do endométrio e da vagina por ausência de estrogênio
       • De acordo com os desvios menstruais
     • Exame
       • Físico
         • Ginecológico
           • Especular
             • realizar citologia oncótica
           • Toque Bimanual
             • determina o tamanho e consistência do útero, indica possibilidade de gravidez ou presença de Leiomioma ou qualquer massa extrauterina
           • Inspecionar buscando lesões e traumas na região do períneo, vagina e colo uterino
           • Manobra de Valsava
             • observar prolapso uterino
       • Imagem
         • USG transvaginal
           • Avaliar formato,volume uterino,cavidade endometrial, espessura, miométrio e anexos
           • Pouco específico para diferenciar pólipos e miomas
           • Realizar na primeira fase do ciclo. Na menacme, quando endométrio maior ou igual a 12mm é indicado biópsia
             • Na pós-menopausa, há maior incidência de malignidade quando o espessamento for maior que 5 mm e sangramento uterino anormal. Neste caso, realizar avaliação adicional.
               • Útero de tamanho preservado, com presença de espessamento endometrial( 22mm; VR: menor que 4mm) e ecos heterogêneos,ovários não visualizados
         • Histeroscopia
           • Melhor método para avaliar pois faz diagnóstico e tratamento
         • Histerossonografia
           • USG Transvaginal com solução salina
         • Biópsia
           • Excluir presença de lesões malignas ou carcinoma endometrial
           • Indicação: mulheres com mais de 45 anos, com SUA
           • Qualquer idade, com SUA + fatores de risco associados: obesidade, diabetes mellitus, nuliparidade,etc.
           • SUA, irregularidade menstrual ou falha no tratamento
     • Tratamento
       • Conduta terapêutica depende de alguns fatores:
         • faixa etária, estado da função ovariana,tipo de desvio menstrual, etiologia do SUA
       • Deve priorizar a fertilidade, induzir ovulações em pacientes com desejo de concepção, coibir a hemorragia,regularizar o ciclo menstrual
       • urgência: sangramentos proeminentes, com risco para a paciente.
         • Conduta: suporte, avaliar sinais de choque hipovolêmico( se presente, utilizar SF e fármacos vasoativos)
         • Sangramento Agudo: Curetagem uterina, estrogênio equinos conjugados em altas doses( EEC), embolização uterina, histerectomia ( falha nos outros métodos)
         • Paciente hemodicamente estável: EEC, ACO em altas doses, progesterona em altas doses, pode ser utilizados AINES ou antifibrinolíticos.
       • Tratamento de Manutenção
         • Terapia Hormonal
         • Anticoncepcional Combinado( ACO)
         • DIU
         • Progesterona
       • Cirúrgico
         • Polipectomia
         • Miomectomia
         • Histerectomia
   • Fisiológico
     • Fluxo menstrual normal com duração de 3 a 8 dias, ciclo de 24-38 dias, regularidade até 7 dias e volume de até 80 ml