ACE/OVACE

ACE/OVACE

1. QUADRO CLÍNICO

   • Variável e dependente do local de obstrução
     • Estridor
       • Corpo estranho em laringe ou traqueia
     • Tosse subita
     • Engasgamento
     • Dispneia
     • Cianose
       • Central se a obstrucao for total em regiões de laringe e traqueia
         • insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares
           • Hipoxemia
             • alterações da ventilação/perfusão e hipoventilação.
               • Baixa concentração de oxigênio no sangue arterial
                 • Ventilacao mecanica para aumentar a troca gasosa
           • Hipoxia
             • distúrbios de ventilação e/ou oxigenação
               • Costuma ser inicialmente reconhecida por oximetria de pulso.
                 • Administrar oxigênio conforme necessário para manter a pressão parcial arterial de oxigênio (Pao2)
                   • entre 60 e 80 mmHg (92 a 100% de saturação)
     • Sibilos
       • Corpo estranho em bronquios
     • Desconforto respiratorio

2. TRATAMENTO

   • Pré hospitalar
     • A propia tosse , expele muitas vezes o corpo estranho das vias aereas
     • manobra de Heimlich
   • Hospitalar
     • Broncoscopia
       • É metodo diagnotico e tratamento
       • Padrão ouro para ACE
       • Mais utilizado o broncospio rígido
     • Laringoscopia
     • Traqueostomia
       • Usada em casos específicos
     • cricotireoidostomia
     • Toracotomia
       • Usada quando o corpo estranho não é encontrado na Broncoscopia
   • Urgência
     • cricotireoidostomia

3. FISIOLOGIA

   • Ventilação pulmonar
     • Músculos
       • Diafragma
         • Contração
           • Inspiração
         • Relaxamento
           • Expiração
       • Intercostais
         • Aumento anteroposterior do tórax
           • Inspiração
       • Abdominais
         • Contração em respiração vigorosa
           • Expiração
     • Pressões
       • Pleural
         • Inspiração
           • P= -5cm e V= 0,5l
         • Expiração
           • P= -7,5cm e V= 0
       • Alveolar
         • Inspiração
           • P= -1cm e V= 0,5l
         • Expiração
           • P= +1cm e V= 0
       • Transpulmonar
         • Diferença entra a P Pleural e Alveolar
           • Responsável pela força elástica que atua no pulmão

4. Manobra de desobstrução de vias aéreas

   • Manobra de Heimlich
     • quando houver suspeita de de corpo estranho obstruindo as vias aéreas
     • Quando não houver resposta a ventilação boca-a-boca
     • Em bebês
       • Apoiar o bebê com a cabeça mais abaixo que o corpo, com a boca aberta
         • Aplicar 5 batidas com o "calcanhar" da mão, na região entre as escápulas
           • virar o bebê com abarriga pra cima, mantendo a inclinação original e iniciar 5 compressões no processo xifóide do osso esterno
             • repetir o ciclo até o bebê expelir o objeto.
     • Em adultos
       • Envolva os braços entre a caixa torácica e o umbigo da pessoa engasgada
         • feche as mãos, mantendo o polegar de fora
           • Segure o punho com a outra mão, pressionando com firmza para cima
             • repita o ciclo até que seja desobstruído a via aérea

5. ANATOMIA

   • Via aérea superior
     • Cavidade nasal
       • Aquece, umidifica e filtra o ar
         • 1/3 superior da mucosa relacionado ao olfato e os 2/3 fazem parte da via respiratória
       • Conchas nasais
         • Formam os meatos responsáveis pelo turbilhamento do ar
       • Seios paranasais
         • Esfenoide, frontal e maxilar, etmoidal
           • Drenagem da cavidade nasal
       • Vascularização
         • Art Etmoidal anterior e posterior, Art Esfenopalatina e palatina maior, Ramo septal da art labial superior
         • Plexo venoso submucoso
           • Drena para as veias esfenopalatina, facila e oftálmica
       • Inervação
         • Nervo maxilar e nervo oftálmico
     • Faringe
       • órgão tubular, comum ao sist Digesr.
       • Nasofaringe
         • Conduz ar para as vias aéreas e equilibra o gradiente de pressão entre a tuba auditiva e a faringe
       • Orofaringe
         • Função digestória por participar do processo de deglutição
           • Entre o palato mole e a porção superior da glote
       • Laringofaringe
         • Entre a porção superior da epiglote e a cartilagem cricóide
           • Possui o recesso piriforme, por onde passam os ramos dos nervos
       • Vascularização
         • Veias faciais, linguais e plexo pterigoide, que drenam para a jugular externa
         • Ramos da carótida externa e ramo faríngeo da art tireóidea maior
       • Inervação
         • Motora pelo plexo faríngeo e sensitiva pelo glossofaríngeo
     • Laringe
       • 9 cartilagens unidas por membranas
         • Ímpares
           • Tireóidea
             • Seus dois terços inferiores forma a proeminência laríngea
               • =pomo de adão
           • Cricóidea
           • Epiglótica
         • Pares
           • Aritenóidea
           • Corniculada
           • Cuneiforme
       • Protege as vias respiratórias durante a deglutição
       • Contém as pregas vocais,
       • Vascularização
         • Art. larígea superior, art cicotireoidea e art laríngea inferior
         • Veias laríngeas superior e inferior -> drenam para a jugular interna e braquiencefálica esquerda
       • Inervação
         • Nervo laríngeo interno e externo
   • Via aérea inferior
     • Traqueias
       • Epitélio rico em cílios para expulsar o muco poluente para a faringe
       • Aneis de cartilagem em formato de C, com continuação pelo músculo traqueal interno
       • Vascularização
         • Ramos do tronco tireocervical e artérias brônquicas
         • Plexo tireóideo inferior, veias traqueais e veias brônquicas
       • Inervação
         • Simpática pelo tronco simpático e parassimpática pelo nervo vago e laringeo decorrente
     • Brônquios
       • Brônquio principal direito e esquerdo
         • Bronquios lobares
           • Bronquio segmentares
             • Intrasegmentares
               • Bronquíolos
                 • Sacos alveolares
       • Brônquio direito
         • Maior diâmetro
           • Mais acometido por corpo estranho
         • Divide-se em 3 brônquios lobares
       • Brônquio Esquerdo
         • Divide-se em 2 brônquios lobares
           • Pulmão esquerdo com dois lobos
       • Vascularização
         • Artérias brônquicas
         • Veias brônquicas- que drenam para o sistema ázigo
       • Inervação
         • Plexos pulmonares anterior e posterior
     • Bronquíolos
       • Pulmão
         • Ventilação e hematose
         • Órgão duplo, torácico, de consistência macia, hilelástica e esponjosa
           • Separa-se direito e esquerdo pelo mediastino
             • Direito
               • Três lobos e duas fissuras
             • Esquerdo
               • Dois lobos e uma fissura
         • Vascularização
           • Artérias brônquicas direita e esquerda
             • Hilo pulmonar
           • Veias bronquiais e pulmonares
         • Inervação
           • Fibras simpáticas e parassimpáticas do nervo vago
     • Alveolo
   • Diferenças anatômicas nas crianças
     • Cabeça grande proporcionalmente
     • Língua grande e flácida
       • Posição dorsal - obstrução da via aérea
     • Laringe mais superior e anterior
       • Aumenta riscos de aspirações
     • Estreitamento na cartilagem cricoide e traquei em formato de funil
       • Local de fácil obstrução por corpo estranho
     • Respiração mais dependente do diafragma que adultos
     • Epiglote mais longa, mais flexível e mais horizontal
       • Engasga mais facilmente
     • Caixa torácica
       • Gradil costal maleável, caixa torácica cilíndrica, costelas horizontalizadas
         • Limitações no fole torácico, contração muscular menos efetiva, menor capacidade de aumentar o Vol torácico
     • Diafragma e mm intercostais com pouca massa muscular
       • Baixo porcentual de fibras tipo I
         • Contraçãp lenta e alto metabolismo oxidativo
           • Fadiga
     • Volume pulmonar corrente 5 vezes menor-
       • Baixa capacidade residual e de reserva de O2
     • Vias aéres com menor diâmetro e mais curtas
       • Fácil obstrução
     • Menor superfície alveolar para troca gasosa

6. MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

   • Coanas nasais
     • Aquecimento
   • Suspiro
   • Espirro
     • Receptores nasais e nasofaríngeos
       • Velocidade de 150km/h
   • Tosse
     • Reflexa ou voluntária
     • Receptores dos nervos trigêmeos, glossofaríngeo, vago e frênico
     • Fase 1
       • Inspiração profunda, lúmem da traqueia e brônquios dilatam-se e alongam-se
     • Fase 2
       • Fechamento da glote, com compressão efetuada pelos músculos expiratórios do tórax e musc absominal
     • Fase 3
       • Abertura abrupta da glote e xpulsão de ar
   • Células bronquiolares ciliadas
   • Mucocinese
     • Remove secreções saudáveis e patológicas das vias aéreas
       • Muco é secretado
         • Aprisiona partículas inaladas
           • Transporta Das vias aéreas inferiores até a glote
             • Posteriormente eliminado pelo trato gastrointestinal ou depuração através da tosse
           • Das vias aéreas superiores para a faringe
         • Secretado por células caliciformes do revestimento epitelial e glândulas da submucosas
     • Fatores que influenciam o movimento ciliar
       • Frio (<velocidade dos cílios), Fumaça de cigarro (<eficácia dos batimentos ciliares) e discinesia ciliar
   • Pneumócitos tipo I e II
   • Sistema linfático pulmonar
   • Flora normal da orofaringe
     • Saliva, interferencia bacteriana e ph
   • Macrófagos alveolares

7. EPIDEMIOLOGIA

   • Mais comum em crianças, sendo relatado 80% dos casos em pacientes menores de 15 anos.
   • Mais comum no sexo masculino.
   • Essa condição pode ser um evento potencialmente fatal.
     • Segundo Ministério da Saúde, em 2019, houve 496 mortes decorrente e obstrução por alimentos ingeridos e 139 óbitos por ingestão de objetos diversos.

8. Perda de consciência

   • É o desmaio devido e à falha dos sentidos e do tônus postural que sustenta o corpo
     • O que é o Tonus postural?
       • É um músculo que, mesmo em repouso, possui um estado permanente de tensão
   • Pode ocorrer em decorrência de fatores como doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos, uso de medicamentos, ingestão de alimentos e/ou objetos estranhos, entre outros.
   • O tempo em que ocorre a perda de consciência é de 4 a 5 minutos

9. PROGNÓSTICO

   • Pode gerar
     • Atelectasia
       • Parte ou o total dos pulmões ficam sem ar e entram em colapso
     • Infecções pulmonares
     • Obcessos
     • Enfisema
   • Essa obstrução pode levar a uma parada cardiorespiratória
   • Está relacionado com a gravidade do retardo expirátorio
   • Pode gerar encefalopatia hipóxica
     • Sequelas presentes em 30% dos pacientes asfixiado por uma obstrução
   • Gerar sequelas neurologicas importantes e pode causar a morte
     • Asfixia pode gerar uma privação de oxigênio ao cerebro
     • Quanto maior o tempo da privação de oxigênio ao cerebro, maiores são as consequências

10. FATORES DE RISCO

    • Crianças com menos de 3 anos
      • Hábito de levar objetos à boca
      • Controle inadequado da deglutição
      • Devido a falha no reflexo do fechamento da laringe
    • Pacientes com
      • Epilepsia
      • Paralisia cerebral
      • Deficiências motoras
    • Pacientes incapacitados psicologicamente ou fisicamente
      • Por, em alguns casos, não serem cooperativos
    • Pessoas com alteração de conciência
      • Traumatismo craniano
    • Pacientes idosos
      • Devido ao envelheciemento do sistema respiratório, enfraquecimento dos musculos respiratórios
      • Por apresentar dentaduras, proteses parciais removiveis e aparelhos ortodôntico
        • Pois proteses instaveis podem obstruir as vias áereas
    • Pacientes com hipertensão de longa data
      • Podem ter um AVC
        • Maior chance de ter uma aspiração

11. PRIMEIROS SOCORROS

    • Crianças maiores de um ano
      • Manobra de Heimlich
      • Em caso de pessoas inconscientes
        • Não realizar nenhuma manobra
          • Ligar para o serviço de emergência.
    • Crianças menores de um ano
      • Bebe consciente
        • Posicionar o bebe de bruços em cima do braço
          • Fazer 5 compressões entre as escápulas(meio das costas)
            • Depois vire o bebe para cima e repita as 5 compressões
              • Sobre o esterno(osso do meio)
                • Se possível visualizar o objeto, retire o mesmo
      • Bebe inconsciente
        • Deite o bebe de barriga para cima e abra a boca e o nariz
          • Verificar se há respiração
            • Se não, realizar 2 respirações boca a boca, bloqueando a boca e o nariz
              • Se não houver expansão do peito, realizar novamente a respiração
                • Contatar o serviço de emergência.

12. DEFINIÇÃO

    • Corpo estranho (CE) é qualquer objeto ou substância que inadvertidamente penetra o corpo ou suas cavidades
      • Pode ser ingerido ou colocado pela criança nas narinas e conduto auditivo
        • Apresenta um risco maior quando é aspirado para o pulmão
          • A aspiração de corpo estranho (ACE) é descrita principalmente nas crianças do sexo masculino
          • Predomina na faixa etária pediátrica entre 1 e 3 anos de idade

13. PREVENÇÃO

    • Não oferecer alimentos a crianças menores de 4 anos, sem amassar e desfiar as fibras
    • Não deixar pedaços de alimentos no prato
    • Manobra de Heimlich
      • Maiores de um ano
        • Compressões abaixo das costelas, com sentido para cima, abraçando a criança por trás, até que o CE seja deslocado da via aérea para a boca e expelido
      • Menores de um ano
        • 5 percussões com a mão na região das costas, a criança com a cabeça virada para baixo, seguida de 5 compressões na frente, até que o CE seja expelido ou a criança torne-se responsiva e reaja
    • Supervisionar sempre a alimentação de crianças pequenas
    • Evitar comprar brinquedos com partes pequenas e manter objetos pequenos da casa fora do alcance das crianças

14. SEQUENCIA DO ATENDIMENTO EMERGENCIAL

    • Passo a passo geral do trauma
      • A-Airway (vias aéreas livres)
        • Examinar cuidadosamente o controle da coluna cervical
          • Averiguar se há algum bloqueio das vias respiratórias
            • Mais importante - evitar lesões na coluna.
      • B-Breathing (respiração)
        • Objetivo: checar se a pessoa está realmente respirando.
          • Primeiro passo=analisar a movimentação do tórax e auscultar
            • Escutar ruídos pulmonares:para eliminar alguma lesão torácica
              • Se houver necessidade, utilizar métodos de ventilação mecânica.
      • C-Circulation (circulação)
        • Objetivo: Impedir que a vítima tenha uma hipovolemia, ou seja, uma diminuição anormal do volume do sangue.
          • A coloração da pele e a pressão arterial do pulso são alguns sinais que também devem ser checados.
      • D-Disability (incapacidade)
        • Exame neurológico no paciente
      • E-Expousure (exposição)
        • Identificar fraturas e hemorragias

15. HISTOLOGIA

    • Cavidades nasais
      • Comunicam-se na porção anterior com o ambiente externo por meio das narinas anteriores. Posteriormente, comunicam-se com a nasofaringe pelos cóanos. Lateralmente, com os seios paranasais e o ducto lacrimonasal.
      • Câmaras divididas em:
        • Vestíbulo do nariz
          • Epitélio estratificado pavimentoso, com vibrissas (aprisionam materiais particulados do ar).
          • Presença de glândulas sebáceas (secreção auxilia na captação do material particulado)
          • Epitélio sofre transição a pseudoestratificado na sua porção terminal, onde também não há mais presença de glândulas sebáceas
        • Região respiratória
          • Corresponde à maior parte (2/3 inferiores)
          • Revestida por mucosa respiratória
            • Constituída por um epitélio pseudoestratificado colunar ciliado formado por 5 tipos de células:
              • Células ciliadas
                • Células colunares altas ciliadas que se projetam no muco
              • Células caliciformes
                • Sintetizam e secretam muco
              • Células em escova
                • Apresentam microvilosidades arredondadas e curtas
              • Células de grânulos pequenos (células de Kulchitsky)
                • Células endócrinas do sistema neuroendócrino difuso. Secretam hormônios e citocinas
              • Células basais
                • Células-tronco
        • Região olfatória
          • Localizada no ápice (terço superior)
          • Revestida por mucosa olfatória especializada
          • Epitélio olfatório
            • Células receptoras olfatórias (neurônios olfatórios bipolares)
            • Células de sustentação (colunares)
            • Células basais
            • Células em escova
          • Glândulas olfatórias (glândulas de Bowman)
            • Glândulas serosas tubuloalveolares ramificadas
          • Mucosa olfatória
    • Seios paranasais
      • Espaços situados nos ossos das paredes da cavidade nasal revestidos por epitélio respiratório
        • Epitélio pseudoestratificado ciliado com numerosas células caliciformes
    • Faringe
      • Liga as cavidades nasal e oral à laringe e ao esôfago
        • Parte nasal: nasofaringe
          • Presença de tecido linfático difuso e nódulos linfáticos em sua parede (formam a tonsila faríngea)
        • Parte oral: orofaringe
        • Tubas auditivas ligam a nasofaringe a cada orelha média
    • Laringe
      • Conexão entre laringe e traqueia
      • Atua como órgão produtor de sons
      • Formada por placas de cartilagem hialina e elástica de formato irregular (a epiglote e os processos vocais das cartilagens aritenóideas)
      • Pregas vocais: controlam o fluxo de ar através da laringe e vibram para produzir o som
      • Revestida por mucosa respiratória, exceto na superfície luminal das pregas vocais, que é coberta por epitélio estratificado pavimentoso
    • Traqueia
      • Estende-se da laringe até aproximadamente a metade do tórax, em que se divide nos dois brônquios principais (primários)
      • A parede da traqueia consiste em quatro camadas:
        • Mucosa
          • Composta de um epitélio pseudoestratificado ciliado que repousa sobre uma membrana basal espessa e de uma lâmina própria rica em fibras elásticas
        • Submucosa
          • Tecido conjuntivo denso não modelado (ligeiramente mais denso que a lâmina própria)
        • Camada cartilaginosa
          • Composta de cartilagens hialinas em formato de C
        • Adventícia
          • Composta de tecido conjuntivo que une a traqueia às estruturas adjacentes
    • Brônquios
      • Traqueia divide-se nos brônquios principais (primários) direito e esquerdo, que entram nos pulmões e ramificam-se extensamente
      • Revestidos de mucosa respiratória com a mesma composição celular da traqueia
      • Contêm placas de cartilagem e uma camada de músculo liso
    • Bronquíolos
      • São ramos dos brônquios segmentares com 1 mm ou menos de diâmetro e não contêm placas de cartilagem nem glândulas
        • Os menores bronquíolos terminais condutores são revestidos de epitélio simples cuboide contendo células de Clara
          • Células de Clara: células produzem um agente tensoativo, que impede o colapso das vias respiratórias
      • Bronquíolos respiratórios: primeira porção da árvore bronquial que possibilita a troca gasosa
    • Alvéolos
      • O bronquíolo respiratório é um tubo curvo que se divide nos ductos alveolares que levam aos sacos alveolares circundados por grupos de alvéolos
      • São os espaços aéreos terminais do sistema respiratório
        • Seus septos são o local de troca gasosa entre o ar e o sangue
        • O epitélio alveolar é composto de células alveolares (pneumócitos) dos tipos I e II com células em escova ocasionais
          • Células alveolares do tipo I são células pavimentosas extremamente finas, que revestem 95% da superfície alveolar e que formam a barreira entre o espaço aéreo e a parede septal
            • Septo alveolar: atua como uma barreira hematoaérea
              • Consiste em uma camada delgada de surfactante, uma célula epitelial do tipo I com sua lâmina basal e uma célula endotelial com sua lâmina basal. Com frequência, essas duas lâminas basais se fundem
                • Há macrófagos alveolares e septais nos espaços aéreos alveolares e no tecido conjuntivo septal, respectivamente.
          • Células alveolares do tipo II são células secretoras que produzem e secretam o surfactante, que reduz a tensão superficial nos alvéolos. Contêm corpos lamelares característicos visíveis na microscopia eletrônica

16. ETIOLOGIA

    • A aspiração por corpo estranho é mais comum em crianças
    • Em adultos
      • Aspiração de corpo estranho é mais incomum
      • Aspiração de materiais de natureza inorgânica: principalmente associada à aspiração acidental de ferramentas de trabalho (clipes de papel, tachas ou pregos) e fragmentos de ossos
        • Procedimentos odontológicos aumentam a chance de aspiração de corpo estranho devido a uma combinação de fatores, que incluem:
          • O uso de instrumentos pequenos
          • O fato de que o paciente é posicionado com o pescoço estendido e a boca aberta, o que resulta em "via aérea desprotegida"
      • Pode ocorrer em estados de inconsciência
        • Trauma
        • Anestesia geral
        • Sedação
        • Intoxicação
        • Crises epilépticas
        • Doenças neurológicas
      • A natureza dos objetos inalados é altamente variável, podendo ser desde um material orgânico (alimentos) a inorgânico (unha, alfinete, próteses, etc.)
    • Em bebês (menores de 1 ano)
      • É comum a obstrução com líquidos
    • Em crianças (1 ano até o início da puberdade)
      • Nozes, sementes e outros materiais orgânicos são responsáveis pela maioria dos corpos estranhos
        • Pequenos objetos e brinquedos, como as pecinhas de Lego ou botões por exemplo, também são comumente aspirados

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