Animais Peçonhentos

Animais Peçonhentos

1. Acidentes por animais peçonhentos no Brasil

   • Epidemiologia
     • Os acidentes causados por animais peçonhentos constituem importante causa de morbimortalidade em todo o mundo, principalmente entre a população do campo, floresta e águas, mas, apesar disso, são negligenciados como problema de saúde pública
     • A OMS em 2009, incluiu este tipo de acidente na lista de Doenças Tropicais Negligenciadas, estimando que possam ocorrer anualmente no Planeta 1,841 milhão de casos de envenenamento, resultando em 94 mil óbitos.
     • No Brasil, os acidentes por animais peçonhentos são a segunda causa de envenenamento humano, ficando atrás apenas da intoxicação por uso de medicamentos.
   • Definição
     • Animais peçonhentos são aqueles que produzem veneno (peçonha) capaz de ser injetado por meio de dentes modificados, aguilhão, ferrão, cerdas urticantes, nemacistos, entre outros, e envenenar a vítima.
   • As causas dos AT podem estar associadas a fatores como:
     • Diversidade zoológica e ecológica locorregional, trabalho com proximidade com os meios naturais, altos índices pluviométricos, diferenças culturais, modificações antrópicas do meio ambiente, condições de trabalho precárias, dificuldade de atuação das equipes de vigilância em saúde do trabalhador onde estas atividades econômicas são desenvolvidas, e baixa escolaridade do trabalhador.
   • Prevenção
     • A recomendação é manter limpos quintais e jardins das residências, não acumular folhas secas e lixo domiciliar.
     • Evitar a formação de ambientes favoráveis ao abrigo de escorpiões, como obras de construção civil e terraplanagens que possam deixar entulho, superfícies sem revestimento e umidade.
     • Colocar telas nas aberturas de ventilação de porões e manter assoalhos fechados.
   • Os principais cuidados a serem tomados para evitar acidentes com animais peçonhentos:
     • Em locais ou situações de risco para acidentes por animais peçonhentos utilize sempre equipamentos de proteção individual (EPI), como luvas de couro, botas de cano alto e perneira;
     • Olhe sempre com atenção o local de trabalho e os caminhos a percorrer;
     • Não coloque as mãos em tocas ou buracos na terra, ocos de árvores, cupinzeiros, entre espaços situados em montes de lenha ou entre pedras;
     • Não mexa em colmeias e vespeiros
     • Inspecione roupas, calçados, toalhas de banho e de rosto, roupas de cama, panos de chão e tapetes, antes de usá-los;
     • Evite colocar as mãos desprotegidas em tocas ou sob rochas.

2. Acidentes Botrópicos

   • Formas de ação do veneno:
     • Ação “Proteolítica”
       • São decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação.
     • Ação Coagulante
       • A maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina.
       • Ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina.
       • Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangüínea.
       • Os venenos botrópicos podem também levar a alterações da função plaquetária bem como plaquetopenia.
     • Ação hemorrágica
       • São decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação.
   • Quadro Clínico:
     • Manifestações locais:
       • São caracterizadas pela dor e edema endurado no local da picada, de intensidade variável e, em geral, de instalação precoce e caráter progressivo.
     • Manifestações sistêmicas:
       • Além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria.
       • Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque.
   • São classificados em:
     • Leve
       • Forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de Coagulação.
     • Moderado
       • Caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hermatúria.
     • Grave
       • Caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presença de bolhas.
   • Complicações:
     • Locais
       • Síndrome Compartimental
         • Decorre da compressão do feixe vásculo-nervoso conseqüente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. As manifestações mais importantes são a dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor.
       • Abscesso:
         • Ação “proteolítica” do veneno botrópico favorece o aparecimento de infecções locais. Os germes patogênicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentado ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. As bactérias isoladas desses abscessos são bacilos Gram Negativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos Gram-positivos.
       • Necrose:
         • É devida principalmente à ação “proteolítica” do veneno, associada à isquemia local decorrente de lesão vascular e de outros fatores como infecção, trombose arterial, síndrome de compartimento ou uso indevido de torniquetes.
     • Sistêmicas:
       • Choque:
         • É raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial, podendo decorrer da liberação de substâncias vasoativas, do seqüestro de líquido na área do edema e de perdas por hemorragias.
       • Insuficiência Renal Aguda (IRA):
         • Também de patogênese multifatorial, pode decorrer da ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação ou hipotensão arterial e choque.
   • Exames complementares:
     • Tempo de Coagulação (TC):
       • De fácil execução, sua determinação é importante para elucidação diagnóstica e para o acompanhamento dos casos.
     • Hemograma:
       • Geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável.
     • Exame sumário de urina:
       • Pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria.
   • Tratamento/Manejo de Urgência:
     • Tratamento específico
       • Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro antibotrópico (SAB) por via intravenosa e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálica (SABC) ou antibotrópico laquético (SABL). Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.
     • Tratamento geral:
       • Manter elevado e estendido o segmento picado;
       • Emprego de analgésicos para alívio da dor;
       • Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança;
     • Tratamento das complicações locais:
       • Firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam. Se necessário, indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

3. Acidentes Laquéticos

   • Formas de ação do veneno:
     • Ação proteolítica:
       • Os mecanismos que produzem lesão tecidual provavelmente são os mesmos do veneno botrópico, uma vez que a atividade proteolítica pode ser comprovada in vitro pela presença de proteases.
     • Ação coagulante:
       • Foi obtida a caracterização parcial de uma fração do veneno com atividade tipo trombina.
     • Ação hemorrágica:
       • Trabalhos experimentais demonstraram intensa atividade hemorrágica do veneno de Lachesis muta muta, relacionada à presença de hemorraginas.
     • Ação neurotóxica:
       • :É descrita uma ação do tipo estimulação vagal, porém ainda não foi caracterizada a fração específica responsável por essa atividade.
   • Quadro clínico:
     • Manifestações locais:
       • São semelhantes às descritas no acidente botrópico, predominando a dor e edema, que podem progredir para todo o membro. Podem surgir vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas primeiras horas após o acidente. As manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.
     • Manifestações sistêmicas:
       • São relatados hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarréia (síndrome vagal).
       • Os acidentes laquéticos são classificados como moderados e graves. Por serem serpentes de grande porte, considera-se que a quantidade de veneno por elas injetada é potencialmente muito grande. A gravidade é avaliada segundo os sinais locais e pela intensidade das manifestações sistêmicas.
   • Complicações:
     • As complicações locais descritas no acidente botrópico (síndrome compartimental, necrose, infecção secundária, abscesso, déficit funcional) também podem estar presentes no acidente laquético
   • Exames complementares:
     • A determinação do Tempo de Coagulação (TC) é importante medida auxiliar no diagnóstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Dependendo da evolução, outros exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos). O imunodiagnóstico vem sendo utilizado em caráter experimental, não estando disponível na rotina dos atendimentos.
   • Diagnóstico diferencial:
     • Os acidentes botrópico e laquético são muito semelhantes do ponto de vista clínico, sendo, na maioria das vezes, difícil o diagnóstico diferencial. As manifestações da “síndrome vagal” poderiam auxiliar na distinção entre o acidente laquético e o botrópico.
   • Tratamento/Manejo de Urgência:
     • Tratamento específico:
       • O soro antilaquético (SAL), ou antibotrópico-laquético (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa. Nos casos de acidente laquético comprovado e na falta dos soros específicos, o tratamento deve ser realizado com soro antibotrópico, apesar deste não neutralizar de maneira eficaz a ação coagulante do veneno laquético
     • Tratamento geral:
       • Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrópico.

4. Acidentes Crotálicos

   • Formas de ação do veneno:
     • Ação neurotóxica:
       • Produzida principalmente pela fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal fator responsável pelo bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.
     • Ação miotóxica:
       • Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e que são posteriormente excretadas pela urina. Não está identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico.
     • Ação coagulante:
       • Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinogênio pode levar à incoagulabilidade sanguínea. Geralmente não há redução do número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas.
   • Quadro clínico
     • Manifestações locais:
       • São pouco importantes, diferindo dos acidentes botrópico e laquético. Não há dor, ou esta pode ser de pequena intensidade. Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada.
     • Manifestações sistêmicas:
       • Gerais:
         • Mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente e estar relacionadas a estímulos de origem diversas, nos quais devem atuar o medo e a tensão emocional desencadeados pelo acidente.
       • Neurológicas:
         • Decorrem da ação neurotóxica do veneno, surgem nas primeiras horas após a picada, e caracterizam o fácies miastênica evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar
       • Musculares
         • Ação miotóxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente.
       • Distúrbios da Coagulação:
         • Pode haver incoagulabilidade sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação (TC), em aproximadamente 40% dos pacientes, observando-se raramente sangramentos restritos às gengivas (gengivorragia).
     • Manifestações clínicas pouco frequentes:
       • Grave
         • Os sinais e sintomas neurotóxicos são evidentes e intensos (fácies miastênica, fraqueza muscular), a mialgia é intensa e generalizada, a urina é escura, podendo haver oligúria ou anúria.
       • Moderado
         • Caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de instalação precoce, mialgia discreta e a urina pode apresentar coloração alterada.
       • Leve
         • Caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de aparecimento tardio, sem mialgia ou alteração da cor da urina ou mialgia discreta.
   • Complicações:
     • Locais:
       • Raros pacientes evoluem com parestesias locais duradouras, porém reversíveis após algumas semanas.
     • Sistêmicas:
       • A principal complicação do acidente crotálico, em nosso meio, é a insuficiência renal aguda (IRA), com necrose tubular geralmente de instalação nas primeiras 48 horas.
   • Exames complementares:
     • Sangue:
       • Como resultado da miólise, há liberação de mioglobina e enzimas, podendo-se observar valores séricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolase.
     • Urina
       • O sedimento urinário geralmente é normal quando não há IRA. Pode haver proteinúria discreta, com ausência de hematúria.
   • Tratamento/Manejo de Urgência:
     • Específico:
       • O soro anticrotálico (SAC) deve ser administrado intravenosamente, segundo as especificações de Soroterapia. A dose varia de acordo com a gravidade do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser ministrada à criança é a mesma do adulto. Poderá ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico (SABC).
     • Geral
       • A hidratação adequada é de fundamental importância na prevenção da IRA e será satisfatória se o paciente mantiver o fluxo urinário de 1 ml a 2 ml/kg/hora na criança e 30 a 40 ml/hora no adulto.

5. Acidentes Elapídicos.

   • Formas de ação do veneno:
     • NTX de Ação pós-sináptica:
       • Existem em todos os venenos elapídicos até agora estudados. Em razão do seu baixo peso molecular podem ser rapidamente absorvidas para a circulação sistêmica, difundidas para os tecidos, explicando a precocidade dos sintomas de envenenamento
     • NTX de Ação pré-sináptica:
       • Estão presentes em algumas corais (M. corallinus) e também em alguns viperídeos, como a cascavel sulamericana. Atuam na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagração do potencial de ação.
   • Quadro clínico:
     • Manifestações locais:
       • Há discreta dor local, geralmente acompanhada de parestesia com tendência a progressão proximal.
     • Manifestações sistêmicas:
       • Inicialmente, o paciente pode apresentar vômitos. Posteriormente, pode surgir um quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênica ou “neurotóxica”.
   • Tratamento/Manejo de Urgência:
     • Tratamento específico:
       • O soro antielapídico (SAE) deve ser administrado na dose de 10 ampolas, pela via intravenosa, segundo as especificações de Soroterapia. Todos os casos de acidente por coral com manifestações clínicas devem ser considerados como potencialmente graves.
     • Tratamento geral:
       • Nos casos com manifestações clínicas de insuficiência respiratória, é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por máscara e AMBU, intubação traqueal e AMBU ou até mesmo por ventilação mecânica.
     • Tratamento medicamentoso da insuficiência respiratória aguda:
       • Neostigmina:
         • Pode ser utilizado como teste na verificação de resposta aos anticolinesterásicos e como terapêutica.
       • Atropina:
         • É um antagonista competitivo dos efeitos muscarínicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreção. Deve ser administrada sempre antes da neostigmina, nas doses recomendadas.

6. Dionísio Antônio B. M. de Castro