Lesões Traumáticas de Tórax

Lesões Traumáticas de Tórax

1. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA • Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que há o mecanismo de desaceleração súbita • Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax • Os sobreviventes se mantem vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão • Diagnóstico - História do trauma (desaceleração súbita) - Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.

2. RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA • Diagnóstico - Radiografia de tórax na incidência frontal mostra alargamento mediastinal superior - Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e pode indicar extravasamento de contraste - Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da lesão, devendo ser realizada imediatamente após a suspeita diagnóstica • Conduta - Sempre cirúrgica - Toracotomia póstero-lateral esquerda, nos casos de lesão no local mais freqüente, que é o ístmo aórtico - Controle operatório proximal e distal à lesão - Identificação do local da ruptura e correção da lesão por sutura direta ou com interposição de prótese vascular.

3. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO • A contusão pulmonar tem como sua manifestação mais temida a síndrome do desconforto respiratório e muitas vezes está associada a contusões torácicas graves tipo afundamento torácico . As alterações são dependentes principalmente do edema intersticial inflamatório pós traumático, assim os sintomas clínicos podem não se manifestar inicialmente, às vezes após 12 a 24 horas. • Diagnóstico - História de trauma violento de tórax - Dispnéia progressiva com início mais tardio - Gasometria revelando hipóxia progressiva - Radiografia de tórax revelando inicialmente infiltrado alveolar difuso e mais tarde confluente com zonas de condensação Obs. NÃO devemos aguardar alterações radiográficas para iniciarmos a terapêutica.

4. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO • Conduta - Restrição hídrica, após a estabilização do possível choque hipovolêmico por outra causa - Diuréticos - Antibióticos para as possíveis infecções secundárias - Fisioterapia respiratória com sedação eficiente da dor - Ventilação mecânica nos casos mais graves.

5. FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS • Também chamado de afundamento torácico. Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e frequentemente também de outros órgãos • Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax) • Atualmente já foi provado que o grande problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar consequente ao trauma torácico grave.

6. FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS • Diagnóstico - Movimento paradoxal do tórax - Crepitação nos arcos costais à respiração com intensa dor - Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade), podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada - Tomografia do tórax, apesar de não ser imprescindível para o diagnóstico, quando o paciente tiver condições pode ser realizada , revelando com detalhes a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e pneumomediastino. É útil na avaliação da extensão do dano parenquimatoso pulmonar, fornecendo dados prognósticos quanto ao aparecimento de insuficiência respiratória.

7. Conduta - Sedação eficiente da dor - Pode-se colocar peso de aproximadamente um quilo sobre a região afetada e fixá-lo com tiras de esparadrapo, sendo um método apenas paliativo - Tratar as complicações pleurais quando presentes (pneumotórax ou hemotórax) - Intubação traqueal e ventilação mecânica - Fixação cirúrgica da parede torácica.

8. É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associa a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos • Diagnóstico - Dor e possível crepitação à palpação - Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela Obs. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode apresentar lesão não visível na radiografia.

9. Conduta - Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax - Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares.

10. Obs.: Lembramos que o diagnóstico de tamponamento é basicamente clínico e os exames subsidiários apenas comprovam a presença de derrame pericárdico • Conduta - Punção pericárdica pela via subxifóidea para confirmar o diagnóstico - Após a confirmação diagnóstica, procede-se à drenagem pericárdica também por via subxifóidea sob anestesia local ou geral - Toracotomia de emergência nas contusões torácicas.

11. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA • Decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou abdominal, ou traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos toracoabdominais. Na contusão, observa-se mais frequentemente a hérnia diafragmática à esquerda com insinuasão do fundo gástrico e alças intestinais pela ruptura. Quando ocorre à direita associa-se a outros traumas mais graves como ruptura hepática ou de átrio direito e raramente o paciente sobrevive. • A ruptura diafragmática pode passar despercebida na fase aguda, quando é tamponada pelo omento, manifestando-se mais tarde por estrangulamento de vísceras ocas através do orifício herniário, ou mesmo como achado radiográfico em radiografias realizadas às vezes anos após um trauma.

12. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA • Diagnóstico - Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax - Radiografia de tórax pode mostrar imagem gasosa na base do hemitórax esquerdo ou apenas velamento não característico nesta região. Freqüentemente confunde-se com pneumotórax, cúpula elevada ou derrame pleural. Na dúvida deve ser ministrado contraste baritado ou passada sonda nasogástrica e documentando-se radiograficamente a presença do estômago no tórax • Conduta - É sempre necessária a sutura do diafragma, mesmo nos ferimentos pequenos.

13. O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, menos frequente, nos ferimentos externos torácicos • Na maior parte da vezes, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e solução. • Conforme a progressão da infecção, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura FERIMENTOS DO ESÔFAGO