CA de pele

CA de pele

1. 1: Dermatoses pré-cancerosas

   • adquiridas ou genéticas, com frequência acima da casualidade, podem evoluir para um verdadeiro câncer cutâneo
     • aspecto estatístico (acima de 10 a 20% de transformação)
     • alterações histopatológicas de aspecto anaplásico
     • os limites entre dermatose pré-cancerosa e câncer cutâneo nem sempre são precisos
       • ceratose actínica
   • 2: Não existe um quadro clínico peculiar; ao contrário, os quadros clinicopatológicos são extremamente variados e polimorfos
     • 3: Existe, por outro lado, uma verdadeira gama de cancerização; assim, é possível observar: afecções cancerizáveis; dermatoses blastoides; e estados cancerígenos
   • 4: Ceratose actínica (ceratose senil) 49-3 a 6
     • não é sinal de velhice e, sim, manifestação de irradiação solar cumulativa, progressiva, persistente e duradoura; daí a sua localização preferencial nas áreas expostas, em especial a calva
       • múltipla e caracteriza-se por pequenas lesões
         • discretamente salientes, de coloração acastanhada, com superfície rugosa; às vezes, o aspecto é de lesão atrófica e eritematosa com descamação
           • A remoção mecânica das lâminas córneas provoca, em alguns casos, a saída de uma gota de sangue, o que é indício de uma possível transformação

2. Neoplasias Epiteliais

   • As 3 estruturas epiteliais da pele (epiderme, folículo pilossebáceo e glândula sudorípara) podem originar neoplasias benignas e malignas
   • 1: Neoplasias benignas da epiderme
     • Nevo epidérmico e verrucoso
       • O conceito de nevo epidérmico é que se trata de uma proliferação hainartomatosa originária do ectoderma embrionário, caracterizada por hiperplasia de estruturas epidérmicas como queratinócitos, glândulas sudoríparas, sebáceas ou folículo piloso. Fazem parte deste conceito as seguintes entidades: nevo epidérmico verrucoso, nevo sebáceo de Jadassohn, nevo comedônico, nevo écrino, nevo apócrino, nevo de Becker
         • Clinicamente, o nevo verrucoso é representado por lesões verrucosas cor da pele ou castanho-escuras (50.1). Em geral, a lesão é única e pequena, com disposição linear, mais frequentemente unilateral, com ou sem interrupção da linearidade. Trata-se de uma hiperplasia epidérmica papilomatosa (acantose) acompanhada de hiperceratose e hipergranulose
           • Uma variedade é conhecida pelo acrônimo NEVIL (nevo epidérmico verrucoso inflamatório linear), que, na maioria das vezes, aparece nos primeiros anos de vida, tendo como característica principal exacerbações inflamatórias periódicas com prurido; em geral, acomete o sexo feminino
             • O conceito da síndrome do nevo epidérmico é a associação do nevo epidérmico com diversas anormalidades de origem ectodérmica (esqueléticas, oculares e do sistema nervoso central), com eventual coexistência de anormalidades de origem mesodérmica (cardiovasculares e urogenitais). Acredita-se que seja decorrente de mosaicismo (Figura 50.2)
               • Transformações para carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular têm sido observadas

3. Neoplasias benignas foliculares

   • Ceratoacantoma
     • tumor benigno que sofre involução espontânea, mas que se assemelha ao carcinoma espinocelular, tanto do ponto de vista clínico quanto histopatológico
       • As lesões iniciam-se por manchas forma eritematosas que se transformam em pápula, com a forma de cúpula, cor da pele, tendo, contudo, na parte central, uma rolha ceratósica (50-10)
         • Outra característica importante é a velocidade do seu crescimento; chega ao maior desenvolvimento em algumas semanas, alcançando um tamanho médio de 1cm
           • Importante também é a involução espontânea, na maioria das vezes, no espaço de 8 a 16 semanas
             • O aspecto histopatológico é caracterizado principalmente pela sua arquitetura, sendo necessário que a biopsia compreenda a lesão em toda a sua extensão. É um tumor com hiperceratose muito acentuada no centro e boa delimitação periférica; observa-se proliferação das células de Malpighi, inclusive com certo grau de anaplasia; a massa tumoral é circunscrita nas bordas por formação epitelial pontiaguda, em forma de bico de papagaio
               • Além dessa forma solitária, temos ainda 3 outras classificações: a múltipla, com inúmeras lesões; a eruptiva (tipo Grizybowski) e a centrífuga marginada, que pode chegar até 20 cm de diâmetro, com localização preferencial no dorso das mãos e pernas
                 • Eventualmente, podem ocorrer lesões de mucosa. É uma doença do adulto, acometendo mais o homem (3 vezes mais) da raça branca, sendo rara entre os asiáticos e negros. Tem sido demonstrada com elevada frequência a ocorrência de HPV
                   • involução espontânea

4. Neoplasias benignas sebáceas

   • Nevo sebáceo de Jadassohn (nevo organoide)
     • Trata-se de um hamartoma congênito da epiderme, derme e anexos com predominância do elemento sebáceo, pertencente ao conjunto dos nevos organoides (derivados de células embrionárias pluripotenciais epiteliais)
       • Dessa maneira, a terminologia nevo organoide é mais adequada que o termo nevo sebáceo. Sua etiologia é desconhecida, mas sugere-se uma alteração no desenvolvimento entre o 7º e o 8º mês de gestação. Estima-se sua incidência em até 0,3% dos nascidos vivos
         • Localiza-se mais frequentemente no couro cabeludo (com alopecia focal) ou na face e pescoço, podendo alcançar até 10 cm de tamanho no seu maior eixo (50.15)
           • 3 fases de desenvolvimento da lesão: inicialmente, em uma primeira fase que compreende desde o nascimento até o final da infância, a lesão se apresenta plana, com superfície macia, de coloração amarelo alaranjada. Em um segundo momento, durante a puberdade, a lesão torna-se vegetante, mamilonada, com tendência à linearidade, refletindo o crescimento dos elementos pilossebáceos e apócrinos, devido à influência hormonal androgênica. Um 3º estágio pode ocorrer em cerca de 20% dos casos, geralmente na idade adulta, com o aparecimento de tumores no nevo original, tais como tricoblastoma, triquilemoma, dentre outros
             • Na fase madura da lesão, a patologia é específica e caracteriza-se histopatologicamente por hiperplasia epitelial e papilomatose, existência de glândulas apócrinas ectópicas bem desenvolvidas, folículos pilosos rudimentares e glândulas sebáceas hiperplásicas

5. Neoplasias malignas da epiderme e dos anexos

   • 1: Carcinoma basocelular (carcinoma tricoblástico, basalioma ou epitelioma basocelular)
     • Trata-se de um tumor constituído de células morfologicamente semelhantes às células basais da epiderme, de crescimento muito lento, com capacidade invasiva localizada, embora destrutiva, sem, no entanto, provocar metástases (exceção a raríssimos casos); é, portanto, a neoplasia maligna de melhor prognóstico
     • Epidemiologia
       • acentuaremos aqui que é a neoplasia maligna mais comum (cerca de 50% com relação à totalidade das neoplasias malignas); no que concerne aos cânceres de pele, sua frequência é a maior (~70%)
         • discretamente mais usual no sexo feminino
       • (mais de 90% acima dos 30 anos de idade)
       • Sua frequência entre brancos é tanto maior quanto mais claro for o indivíduo (olhos claros, cabelos louros, pele clara que não se pigmenta quando exposta aos raios solares)
     • Etiopatogenia
       • 1: fatores etiológicos: radiações de todos os tipos, desde as calóricas até as ionizantes, certas substâncias químicas, como os derivados do alcatrão e o arsênico e, em escala quase desprezível, cicatrizes antigas
       • 2: Atualmente, está sendo questionada a exposição solar continuada
         • Acredita-se na importância da exposição de maneira intermitente
       • 3: Certas síndromes genéticas apresentam elevada frequência do tumor, caso da síndrome do nevo basocelular (SNBC). Em 1996, foram identificadas mutações no gene patched (PTCH) em pacientes portadores desta síndrome
         • receptor proteico transmembrana que participa na via de sinalização Sonic Hedgehog, agindo como supressor tumoral
       • 4: O gene Hedgehog codifica uma série de proteínas mediadoras de processos cruciais para o desenvolvimento embrionário. Nos vertebrados, existem 3 genes homólogos: Sonic Hedgehog (Shh); Indian Hedgehog (Ihh) e Desert Hedgehog (Dhh).
         • Nos seres humanos, a mutação desse gene, ainda no período fetal, resulta em graves malformações da linha média, como holoprosencefalia, ciclopia, agenesia nasal e fenda palatina. Nos adultos, o gene participa do processo de homeostase tecidual, renovação celular e manutenção das células-tronco
           • 50-22
     • Histopatologia
       • os núcleos são grandes, uniformes, pouco anaplásicos e com raras mitoses; as células não apresentam pontes intercelulares
       • lacunas contíguas às massas tumorais (retração justatumoral)
         • actina no estroma tumoral, que é um marcador de miofibroblastos. Estes, por sua vez, secretam estromalisina-3, uma metaloproteinase capaz de degradar a matriz tumoral
       • O tumor pode apresentar diferenciação ou não. Quando indiferenciado, é dito sólido e é a apresentação mais frequente; neste caso, ser denominado indiferenciado não guarda nenhuma relação com agressividade, ao contrário de todas as demais neoplasias, sendo, portanto, motivo de confusão para estudantes. A diferenciação ocorre no sentido dos anexos: pelo (ceratótico), glândulas sudoríparas (adenoide) e glândula sebácea (cístico) 50-23
       • E interessante notar que a neoplasia é estroma-dependente, ou seja, necessita de tecido conjuntivo para seu crescimento
         • raridade de metástase
       • A velocidade de crescimento do tumor é lenta; no entanto, a multiplicação das células neoplásicas é rápida, bem como é elevada a velocidade de morte dessas células
     • Clínica
       • A lesão mais característica do CBC é a lesão "perolada", ou seja, lesão papulosa translúcida e brilhante de coloração amarelo-palha
       • Em torno das lesões, não há inflamação, ou seja, as lesões estão encastoadas em pele sã; não há comprometimento ganglionar ou sistêmico
       • A localização preferencial é na região cefálica (cerca de 90%), seguida do tronco e, finalmente, dos membros. Em nossa estatística, encontramos 83% na cabeça e pescoço, e a região nasal foi a mais acometida (27%)
       • Papulonodular, globosa ou nodulocística
         • é a lesão inicial (alguns milímetros, aspecto perolado); seu crescimento, após anos, leva à forma globosa ou nodular, que pode medir vários centímetros e que, se não for tratada, certamente ulcerará. É a apresentação mais comum (50-26 e 50-27)
       • Ulcerada
         • Pode iniciar-se já como pequena úlcera ou em consequência do crescimento da forma globosa; a inflamação é mínima, e a secreção serosa é praticamente inexistente; a borda, no entanto, é sempre perolada
       • Terebrante (ulcus rodens)
         • É uma forma ulcerada com invasão rápida, provocando grande destruição do maciço central da face, reunindo em um só orifício boca e fossas nasais (síndrome da gangosa)
         • Outras vezes, a forma terebrante destrói o globo ocular, podendo invadir até mesmo a calota craniana (50-28 e -29)
   • 2: Carcinoma espinocelular (espinalioma, carcinoma ou epitelioma epidermoide)
     • Epidemiologia
       • Ocorre em todas as raças; sua frequência é menor que a do CBC
         • ~20% dos cânceres cutâneos
         • Ocorre com mais frequência no sexo masculino (54%) e após a 6ª década de vida (é mais tardio que o CBC)
     • Etiopatogenia
       • Relaciona-se de maneira direta com exposição solar e é o mais frequente dos tumores relacionados com a imunossupressão. Algumas síndromes genéticas estão associadas ao seu aparecimento, tais como xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutâneo
     • Histopatologia
       • O aspecto histopatológico do CEC é o de uma hiperplasia, em ninhos ou cordões, de células epiteliais com certa tendência à ceratinização e com anaplasia celular, invadindo a derme; as pérolas córneas são muito expressivas (50.40 e 50.41).
       • Quanto mais desdiferenciada a neoplasia, maior a sua malignidade; daí a classificação de Broders em quatro graus. No grau I, a diferenciação é expressiva (> 75%), vendo-se inúmeros aspectos da ceratinização, enquanto no grau IV, as células são totalmente indiferenciadas ( <25%)
     • Clínica
       • Dentre as lesões que originam os CEC, destacamos ceratoses actínicas e tóxicas, radiodermites, úlceras crônicas, doenças cutâneas crônicas (lúpus), cicatrizes antigas, sobretudo de queimaduras
         • surge como uma pequena pápula com certo grau de ceratose. Seu crescimento é mais rápido do que nos CBC, isto é, se processa em função de semestres: ocorre no sentido vertical para fora (vegetante) ou para dentro (invasão para a derme e hipoderme); o crescimento pode ser no sentido longitudinal, resultando em área de infiltração mais palpável do que visível, o que é relativamente comum no lábio inferior e em mucosas, de maneira geral
           • sangramento discreto, embora frequente
           • Como resultado, temos lesões ulceradas de crescimento contínuo, ulcerovegetantes, vegetações verrucosas (secas) ou condilomatosas (úmidas), infiltrações e, menos frequentemente, nódulos
             • As localizações mais comuns são as áreas expostas ao sol, sobretudo face e dorso das mãos; o tronco (dependendo dos hábitos e da raça) também é um local de acometimento
               • Nos negros, essa localização preferencial nas áreas expostas não é válida, pelo papel protetor da melanina
               • O CEC corresponde a 90 a 95% das neoplasias malignas da mucosa oral, com localização preferencial na borda lateral da língua e no assoalho oral (Figuras 50.42 a 50.47)
                 • Em geral e com certo valor prático, verifica-se que os carcinomas acima de uma linha que vai da comissura labial ao lóbulo da orelha são CBC, enquanto os abaixo são CEC
                   • O CEC apresenta maior capacidade de metastatizar quando localizado em superfície mucosa do que em semimucosa, e nesta maior do que na pele
                     • Em pacientes imunossuprimidos, o CEC é a neoplasia de aparecimento mais frequente (64,1 %), seguida pelo CBC (17,9%)
   • 3: Carcinoma de células de Merkel
     • Inicialmente, pensou-se que tivesse origem em glândulas sudoríparas; no entanto, a microscopia eletrônica revelou a existência de grânulos neuroendócrinos e, portanto, com origem nas células de Merkel
       • Acomete mais idosos e é indiferente quanto ao sexo. Biologicamente agressivo, pode ser inicialmente de difícil diagnóstico e, particularmente nos estágios tardios, é difícil tratar

6. Doenças melanocíticas

   • Nevos melanocíticos
     • São tumores benignos de melanócitos/nevócitos
     • Epidemiologia
       • negros de origem do oeste africano x leste x brancos
       • Em geral, surgem após o nascimento, com dois picos de incidência, um dos 2 aos 3 anos de idade e outro na puberdade. Após a 3ª década, começa a diminuir essa incidência; não há predileção por sexo
     • Histopatologia
       • Do ponto de vista histopatológico, os nevos melanocíticos são divididos em três tipos: juncional, intradérmico e composto
         • O juncional caracteriza-se por ninhos ou tecas névicas ao nível da camada basal; o intradérmico é caracterizado pela disposição em ninhos ou cordões de células névicas na derme, (51.1 ), sendo separadas da epiderme por verdadeira faixa colágena (faixa de Unna); o nevo composto apresentaria a associação dos dois
           • dinamismo patológico: relaciona-se com a idade, ocorrendo um processo evolutivo, com um "envelhecimento" das células névicas. Na infância, predominam os nevos juncionais, enquanto no adulto predominam os intradérmicos; do mesmo modo, o número de nevas diminui muito a partir da 5ª década
             • à medida que migra da epid. para a derme, a células névica sofre um processo involutivo-degenerativo
               • Existe nítida correlação entre a morfologia da célula e a sua localização: epiderme -> derme média -> derme profunda
                 • transformação balonizante (nevo de células baloniformes)
     • Clínica
       • Existe uma correlação clinicopatológica quase precisa e que se fundamenta, agora já sem tanta precisão, com o tempo de evolução
         • a lesão inicial é uma mácula enegrecida que, à medida que vai se tornando elevada, fica cada vez mais despigmentada
           • As lesões evoluem para pápula ou nódulo e podem ganhar aspecto papilomatoso ou pedunculado
             • A cor, tamanho e quantidade também variam bastante
             • Os juncionais são planos ou minimamente elevados, porém de superfície lisa e sem pelos, de cor acastanhada com tendência para o negro (51.2); os nevos palmares, plantares, genitais e de mucosa costumam ser juncionais; mais frequentes na infância ou adolescência
               • Os nevos intradérmicos, em geral, são da cor da pele ou discretamente acastanhados, com aspecto hemisférico, superfície às vezes anfractuosa e, muitas vezes, com alguns pelos discretos
                 • Os nevos compostos são discretamente elevados e mais pigmentados do que os intradérmicos; a superfície muitas vezes é papilomatosa (Figura 51.4)
       • Nevo melanocítico congênito
         • ocorre em cerca de 1% dos recém-natos e, em geral, é maior do que os adquiridos
         • pode ser classificado quanto ao tamanho (importante no prognóstico)
         • A lesão clínica apresenta superfície rugosa, densamente pilosa e de cor matizada, do castanho ao preto. Os NMCG podem ocupar todo um membro ou toda uma área do corpo (nevo em calção, em bota), representando também um grave problema estético
         • melanose neurocutânea
   • Melanoma
     • tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea primária, podendo, eventualmente, surgir em outras áreas (olhos, mucosas, meninges)
     • Epidemiologia
       • é raro em negros; nos caucasianos, os melanomas são tanto mais usuais quanto mais branca for a pele, mais claros os cabelos e olhos
       • incidem com maior frequência em áreas mais próximas à região do Equador, o que sugere uma ação etiológica solar
       • No sexo feminino o prognóstico é melhor em todos os estágios do melanoma
       • tendem a ocorrer depois da puberdade e são mais comuns em adultos jovens, com exceção do lentigo maligno, que surge depois da 5ª década
       • mortes em decorrência do melanoma da pele é três vezes maior que o número de mortes de todas as demais neoplasias cutâneas em conjunto. Entre negros, 36% das mortes relacionadas com o câncer da pele são devidas ao melanoma, enquanto, na população branca entre 15 e 50 anos, 90%
       • É a principal causa de morte em dermatologia, e sua frequência está aumentando de maneira considerável; 1975 a 2010, quase triplicou o número de novos casos. Entre adultos jovens, é a segunda neoplasia mais frequentemente diagnosticada, estando atrás apenas dos linfomas
     • Etiopatogenia
       • sabe-se que alguns fatores, como genética, exposição solar, fototipo, número de nevos e síndrome do nevo displásico (SND) têm grande importância. Exposição solar intermitente, com queimadura, parece ser o fator mais importante entre os caucasianos, assim como bronzeamento artificial
       • idade na qual o indivíduo inicia o hábito de se expor ao sol
       • Quando ocorre antes da puberdade, a regra é originar-se nos nevos melanocíticos congênitos, sobretudo o gigante
       • as alterações genéticas mais frequentes estão no locus CDKN2A e no RAS. O locus CDKN2A tem dois genes de supressão tumoral, o p16 e o p14ARF, além da proteína p53. Já a via RAS, talvez a mais importante, está intimamente ligada ao BRAF, que, por sua vez, participa na via de ativação da MAPK (proteinoquinase mitógeno-ativada)
         • Quando ocorrem mutações no BRAF, principalmente por urna única substituição (V600E), a proteína passa a um estado permanentemente ativado
         • Um interesse crescente vem sendo direcionado à atividade do gene MITF (microphthalmia-associated transcription factor), considerado um regulador crucial da diferenciação da linhagem melanocítica e que se encontra alterado em alguns casos de melanoma
     • Histopatologia
       • Nem sempre é fácil fazer o diagnóstico diferencial histopatológico entre nevo e melanoma
       • No melanoma, as principais características histopatológicas são assimetria da arquitetura, margens mal definidas e perda da arquitetura névica, com variação no tamanho e na forma dos ninhos; alguns tornam-se confluentes e as células no interior dos ninhos mostram-se menos coesas
       • Em uma fase inicial, limitam-se à epiderme e, eventualmente, a seus anexos, a não ser nos casos metastáticos ou que tenham origem em NMC, ou no nevo azul (origem dérmica). Em uma fase posterior, ocorre perda de maturação dos melanócitos quando estes penetram na derme
       • As células são volumosas, com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes (51.12). Dependendo da forma e da fase, as células são chamadas de pagetoides, pois lembram as células da doença de Paget
     • Clínica e classificação
       • Modificações indicadoras de malignização são: sensação de prurido, alterações da pigmentação e do crescimento assimétrico da lesão, inflamação, ulceração e sangramento; um sinal indubitável é o derrame de pigmento além das bordas da lesão; quando ultrapassa a borda do tecido periungueal tem-se o sinal de Hutchinson
       • Nos casos ab initio, surge uma pequena mancha hipercrômica, com crescimento lento, porém indiscutível, às vezes apenas em superfície, entretanto, outras vezes, também em profundidade, originando-se uma pápula e, depois, um nódulo
       • Antes de se classificar os melanomas, é conveniente informar que, no seu comportamento biológico, devem ser considerados dois tipos de crescimento: o horizontal, isto é, a expansão em superfície e que ocorre na maioria das lesões por um tempo que pode ser longo (até mesmo muitos anos); e o vertical, ou seja, a expansão para a profundidade; sendo esta última a mais grave
       • Classicamente, o melanoma é dividido em quatro formas clínicas: lentigo maligno, melanoma extensivo superficial, nodular e acral, cujos aspectos clinicoevolutivos e patológicos estão resumidos no Quadro 51 .2
       • • qualquer das formas clínicas, com o tempo, pode ulcerar e sangrar • qualquer das formas clínicas pode tomar-se, parcial ou totalmente, acrômica (melanoma amelanótico).
       • As metástases internas ocorrem por via hemática ou linfática, e podem ficar silenciosas por muito tempo ou ter sintomatologia peculiar, dependendo dos órgãos afetados; a frequência aproximada é: pulmão (18 a 36%), sistema nervoso central (12 a 20%), fígado (14 a 20%), ossos (1 1 a 17%), tubo gastrintestinal (1 a 7%) e pele, subcutâneo ou linfonodo (42 a 59%).