Epilepsia

Epilepsia

1. Fisiopatologia

   • As convulsoes ocorrem quando neuronios são ativados de maneira simultãnea
     • A despolarização sincronica de um grupo de neuronio em uma area não excitavel do encefalo é conhecido como desvio despolarizante paroxistico
       • seguido por um potencial subsequente hiperpolarizante
     • O tipo de convulsão depende da localização da atividade anormal e do padrão de disseminação a partes diferentes do encefalo
   • Neuronios excitadores descarregando
     • Ativam interneuronios inibidores que suprimi atividade da célula em descarga e suas vizinhas
       • Nas sinapses usa o neurotransmissor GABA
     • Correntes de potassio com portão de voltagem e cálcio dependentes são ativados no neuronio em descarga para suprimi excitabilidade
     • ATP é liberado durante a excitação suprime adicionalmente a excitação neuronal
       • por ligação a receptores de adenosina presentes em neuronios proximos
     • Todos esses mecanismos inibidores podem resultar em um foco convulsivo
   • Em varias epilepsias idiopaticas tem identificado mutaçoes nos canais ionicos
     • convulsoes neonatais tem sido ligadas a mutaçoes de 2 canais K+ homologos com portao de voltagem
     • Duas formas de epilepsia generalizada associada com convulsoes febris tem sido ligadas a mutaçoes subunidade de canal Na+ com portao de voltagem
     • epilepsia lobo frontal noturna autossomica dominante está associada mutaçoes no cromossomo 20q 13.2 no gene para subunidade a4 de receptores colinergicos nicotinicos neuronais
     • Um estudo revelou as primeiras variantes comuns de risco genetico
       • CHRM3, VRK2, ZEB2, PNPO e SCNIA

2. Epidemiologia

   • Doença neurologica crônica mais prevalente no mundo
   • Mais prevalente na infância do que na fase adulta
   • 65 milhoes de pessoas afetadas, estimativa de 15 a 113 em cada 100 mil pessoas por ano.

3. Diferenciar crises convulsivas de epilepsia

   • crise convulsiva
     • desordem paroxistica SNC com ou sem perda de conciência e com sintomas clinicos variados
   • Epilepsia
     • condição crônica que apresenta crises recorrentes
   • "crises provocadas ou reacionais"
     • ocorre na primeira semana após insulto neurologico
       • como AVC, traumatismo cranioencefalico, infecção SNC, distúrbio metabólico ( uremia, hiponametria, hipoglicemia , convulsoes febris e crises abstinência de alcoólica
   • crises idiopatica
     • acontece na ausência de insulto agudo ao SNC, disfunçoes metabolicas ou história pregressa de insulto neurológico
   • Definição operacional
     • No minimo duas crises não provocadas intervalo de 24h
     • Uma crise não provocada e uma possibilidade de outras crises semelhantes ao risco geral de recidiva ( no minimo 60%) após duas crises não provocadas que ocorrem nos 10 anos seguintes
     • Diagnóstico de uma sindrome de epilepsia

4. Fatores de risco

   • Ingestão acidental de ácido damoico
     • è produzido por algas e acumula em sardinhas, mariscos etc
     • Analogo ao glutamato principal neurotransmissor excitatorio do cérebro, causa crises epilepticas profundas
       • por meio ativação direta de receptores de aminoacidos excitatório em todo SNC
   • privação de sono, febre, abstinência alcóolica , hipoxia (ausência de oxigênio nos tecidos) e infecção.

5. Manifestações clinicas

   • são classificadas em focais e generalizadas
     • crises focais
       • originam de um hemisfério e em geral estão associadas a anormalidades estruturais do cérebro
       • crises epilepticas focais sem manifestaçoes descognitiva
         • sintomas motores
           • oriunda do cortex motor direito, a mão esquerda terá movimentos involuntarios
             • Em geral movimentos são clônicos ( repetitivos de extensão \ flexão
             • movimentos anormais na face sincrônicos ao movimento das mãos
           • Movimentos anormais podem começar em região restrita como os dedos e avançar de modo gradual p\ incluir porção maior dos membros
           • pacientes pode apresentar paralesia localizada durante minutos\ horas na regiao acometida após crise
           • Pode persistir por horas ou dias é denominada epilepsia parcial continua, muitas vezes refrataria ao tratamento clinico
         • sensibilidade
           • Alterações na sensibilidade somática
             • parestesia
             • visão ( luzes piscando ou alucinações constituidas)
               • Equilibrio( sensação de queda ou vertigem)
               • função autonômica ( rubor, sudorese, piloereção)
             • crises oriunda do cortex frontal ou temporal
               • alteração na audição, olfato, função cortical superior ( sintomas psiquicos)
                 • odores incomum intensos ex cheiro borracha queimada ou sons altos grosseiros, medo, objetos que estão se tornando maiores ou menores
                   • são denominados como auras
         • sem comprometimento da cognição
       • crises epilepticas focais com manifestação descognitivas
         • paciente é incapaz de responder adequadamente a comandos visuais ou verbais durante a crise
         • Tem memoria ou percepção comprometida na fase Ictal
           • O inicio da fase Ictal corresponde parada comportamental brusca ou olhar vago e imóvel
             • começo do periodo de comprometimento da percepção
             • parada do comportamento em geral acompanha de automatismo
               • que são comportamentos involúntarios e automaticos muito basico como mastigar, deglutir, ou mais elaborado como correr
             • Em geral após crise o paciente está confuso e transição até recuperação plena da consciência pode demorar segundos ou até 1h
     • Crises generalizadas
       • origem em algum ponto do cérebro e passa a ocupar imediatamente redes neuronais em ambos hemisferio
         • crise de ausência tipica
           • lapsos breves e súbitos da conciência, sem perda do controle postural
           • Em geral a crise demora alguns segundos, a consciência retorna subitamente e não há confusão pós ictal
           • crises de ausência
             • acompanha sinais motores bilaterais sutis como rapido piscar de olhos, movimentos mastigatorios , amplitude maos
         • crise ausência atipica
           • crises de ausência
             • perda de conciência tem duração maior e inicio e fim menos abruto do que crise tipica
             • sinais motores mais evidentes
         • crises tônico-clônica generalizadas
           • são mais frequentes em muitas situaçoes clinicas diferentes
           • inicia bruscamente
             • a fase inicial da crise costuma se contração tônica dos músculo de todo o corpo
               • A contração tônica dos músculo da expiração e da laringe no inicio da crise produz lamento alto
                 • A respiração é prejudicada , as secreçoes acumulam na orofaringe e surge cianose
               • A contração mandibula pode levar a morder a lingua
               • Um aumento do tônus simpatico
                 • gera aumento frequência cardiaca, pressão arterial, aumento das pupilas
               • Após 10 a 20 segundos a fase tônica evolui para fase clônica
                 • superposição de periodos de relaxamento muscular sobre a contração tônica
                   • O periodo de relaxamento aumenta até final fase ictal
                     • A fase pós-ICTAl
                       • ausência de responsivisidade, flacidez muscular, e salivação excessiva pode causar obstrução vias respirátoris
                       • paciente pode quixar de cefaleia, fadiga, mialgia, que podem durar muitas horas
                       • alteração da conciência pode ser longa
         • crises atônicas
           • perda subita de tônus muscular postural duração 1 a 2 segundos
           • consciência previmente prejudicada, mas não costuma ter confusão pós ictual
         • crises mioclônicas
           • contração muscular súbita e breve que pode comprometer uma parte ou todo corpo
           • causada por disfunção cortical
             • costuma coexistir com outras crises epilepticas
   • crises epileticas não classificaveis
     • nem todas as crises são focais e generalizadas
       • são consideradas não classificaveis
       • Espasmo epileptico é um exemplo
         • flexão\ extensão dos músculo
         • ocorre predominantimente em lactentes

6. Complicações

   • comportamento interctal
     • crises secúndarias a anormalidades do desenvolvimento ou lesão cérebral adquirida
       • Apresenta disfunção cognitiva e outros defictis neurologico
     • pacientes com muitas crises epilepticas sobre tudo originada do lobo temporal
       • deficits da memoria a curto prazo que pode piorar com o tempo
     • podem apresentar diversos problemas psiquiatricos
       • depressão, psicose, ansiedade
         • O risco varia e depende da etiologia, frequência, intensidade das crises , idade, histórico pessoal ou familiar
   • Mortalidade
     • A maior parte do aumento da mortalidade decorre da população subjacente da epilepsia
       • tumores, pacientes mais velhos
     • contudo maior número significativo mortes é devido acidentes, estado de mal epileptico
       • sindrome conhecida como morte inesperada súbita
         • Em geral acomete jovens com crise epilepticas motoras e tende a ocorrer a noite
   • condução de veiculo
     • perda de habilitação p\ conduzir veiculos
     • O médico é responsável por alertar o paciente o risco impoem a si mesmo e aos outros.
       • De acordo o tipo e frequência muitos pacientes precisam ser orientados evitar trabalhar em locais altos ou com maquinas
     • Em geral a maioria dos Estados permite que os pacientes conduzam após um periodo sem crise ( em uso ou não medicamentos)
       • variavél de 3 meses a 2 anos.
   • Mercado de trabalho
     • proibe o exercicio em determinadas profissoes
       • sob argumentação que a crise epileptica expoe a vida não só do paciente mais de outras pessoas
     • efeitos colaterais das drogas antipileticas principalmente sonolencia causa restrição a determinada atividade profissional
     • 80% epileticos são estaveis acesso ao trabalho e manutenção do emprego depende criterios dos empregadores que sua maioria vem pautado preconceito
       • A preocupação em manter o emprego transforma em motivo de ansiedade gerando estresse, angústia e depressão, fatores desencadeantes de crise
   • Epilepsia catamenial
     • aumento das crises durante época da menstruação
       • devido efeito da progesterona e estrogênio sobre excitabilidade neuronal
       • alteração dos niveis de antiepilépticos em consequência de uma alteração na sua ligação as proteinas ou no metabolismo
   • Gestação
     • Da luz bebê normal e não tem complicaçoes
       • Os antipileticos são excretados leite materno deve sempre avaliar se houver efeitos sobre lactente ( recursa ou letargia)
     • As crises podem aumentar ou diminuir devido efeito endocrino da gravidez sobre SNC
       • O risco tetrogenico aumenta com quantidade de medicamentos
         • Com exceção do topiramato, antipiletico mais novos são mais seguro do que ácido valproico
       • A mãe deve ser tratada com vitamina K nas duas ultimas semanas de gravidez e o bebe ao nascer
     • Avaliar o paciente intervalos frequentes e monitorar niveis sericos anticonvulsivantes
     • Contracepção
       • contraceptivos orais
         • pode diminuir seus efeitos devido uso da carbamazepina, fenitoina, fenorbobital etc
         • paciente deve orientada a formas alternativas de contracepção ou medicação contraceptiva deve ser modificada p\ compensar efeitos agentes antipilepsticos

7. Tratamento

   • tratamento dos distúrbio subjacente
     • se a única causa da crise for ex distúrbio metabólico, o tratamento visa reverter o problema e antipilepticos não é necessario
     • As crises causada por lesoes estruturais SNC
       • apesar da eliminação da lesãoestrutral
         • Existe risco de permanecer um foco de crise epileptica no tecido circundante
         • aparecer um novo foco como resultado de outros processos induzido por cirurgia, radiação etc
         • A maioria dos pacientes mantido com antipileptico por pelo menos 1 ano, a suspensão do medicamento só deve ser feita quando paciente estiver livre das crise
   • Evitar fatores precipitantes
     • privação de sono , ingestão de alcoól , música, voz, estresse etc
   • farmacoterapia antipileptica
     • deve ser iniciada crises recorrentes de etiologia desconhecida, ou causa conhecida que seja reversivél
     • fatores de risco aceito como associados a recorrência das crises
       • exame neurologico anormal
       • crise manifesta mal apileptico
       • paralisia de Tod-pós ictal
       • historia familiar significativa
       • EGG normal
   • Antipilepticos das crises focais
     • Carbamazepina
       • causa leucopenia, anemia aplastica, hepatotoxidade
     • Lamotrigina
       • pode ocorrer exantema no inicio do tratamento que pode ser grave e levar a sindrome Stevens-jhonsos
         • O risco pode ser reduzido se for iniciar com doses baixas e aumento gradual
           • quando iniciar as doses baixar associar acido valproico, prolonga meia vida
     • Fenitoina
       • uso ao longo prazo pode causar hisurtismo, caracteristicas faciais grosseiras, hipertrofia gengival
         • evitado em jovens que vai usar por muitos anos
     • Levetiracetam
       • não apresenta interação medicamentosa conhecida , especialmente útil em idosos e pacientes que usam outros farmacos
         • pode causar irritabilidade, ansiedade e outros sintomas psiquiatricos
     • Topiramato
       • crises focais e generalizadas
         • pode causar retardo psicomotor significativo e outros problemas cognitivos
         • não deve ser usado a pacientes sob o risco desenvolver glaucoma ou calculos renais
     • Àcido valproico
       • hé necessidades de exame laboratorial para monitorar toxicidade
         • pode causar hepatotoxidade , supressão da medula ossea de forma reversivel
     • Fenorbabirtal
       • causa sedação em adultos, hiperratividade em crianças, e outras alteraçoes cognitivas mais sutis
   • Antipilépticos crrises generalizadas
     • Lamatrigina e Acido valproico
       • melhor escolha inicial para crises tonico-clonicas
     • Topiramato, zonisamida,fenitoina, carmabezepina, oxicarbazepina
       • Alternativas adequadas.
   • suspensão medicamento
     • pacientes que tem maior probabilidade de permanecer sem crise após suspensão tratamento farmacologico
       • controle clinico das crises por 1 a 5 anos
       • um unico tipo de crise focal ou generalizado
       • exame neurologico normal, incluindo inteligencia
       • EGG normal
     • controle completo das crises, mais tarde pode suspender o tratamento

8. Exames

   • Exame laboratorial
     • Exame de sangue de rotina
       • indentificar causas metabolicas, doença hepatica renal
     • solicitar rastreamento toxinas no sangue e na urina grupos de risco
     • punção lombar
       • suspeita meningite ou encefalite
     • teste p\ autoanticorpos no soro e no liquido cerebroespinal
       • forma agrassiva associada a outras anormalidades como disturbio cognitivo
   • Exames eletrofisiologicos
     • Todos pacientes com disturbio epiléptico deve ser avaliados EGG
     • Atividade eletrográfica
       • E atividade ritmica repetitiva anormal com inicio e fim distintos
       • ausencia não exclui o distúrbio epileptico
         • porque crises focais pode originar-se de uma região do cortex que não pode ser detectada por eletrodos no coruro cabeludo
       • telemetria com video EGG é um exame rotineiro diagnóstico crises dificil controle ou mal caracterizada
       • ajuda a classificar os distúrbio e a seleção anticonvulsivantes
   • Exame de imagem cerebral
     • crises de inicio recente deve ser submetido a exame imagem cerebral
       • determinar se existe anormalidade estrutural responsavél
       • Exceção das crianças quando distúrbio generalizado benigno, como epilepsia de ausência
       • A ressonância magnética é superior a tomografia
         • Na detecção de lesoes cerebrais associadas epilepsia
         • Nos pacientes com suspeita de infecção SNC ou lesão expansiva deve obter uma TC regime emergencia caso nao disponha RM