HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

1. CLASIFICACIÓN (4)

   • Menor (500-1,000 mL)
   • Mayor (> 1,000 mL)
   • Severa: pérdida de sangre > 2,500 mL
     • este tipo de sangrado se asocia con admisión a cuidados intensivos o histerectomía de urgencia y existe la necesidad de transfundir mas de 5 unidades de paquetes globulares o manejo de coagulopatía

2. HEMOSTASIA (2)

   • Mecanismo de defensa que protege al organismo de las pérdidas sanguíneas
     • La hemostasia primaria
       • Participa fundamentalmente las plaquetas
         • En los procesos de adhesión, reclutamiento, activación y agregación para formar el tapón hemostático plaquetar inicial
     • La hemostasia secundaria
       • Fase de coagulación sanguínea
         • Interacción de factores de coagulación, que se activan en una serie de reacciones en cascada conduciendo a la formación de fibrina.

3. Score mamá (1)

   • herramienta de puntuación de signos vitales
   • identificar tempranamente la patología obstétrica
   • se compone de seis indicadores fisiológicos: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y nivel de conciencia y una prueba cualitativa, la proteinuria.
     • A estos indicadores se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal.

4. BIBLIOGRAFÍA

   • 1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y claves obstétricas, Protocolo. Primera edición. Quito: MSP, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna, 2017. /2. Isauro Ramón Gutiérrez Vázquez. La fisiopatología como base fundamental del diagnóstico clínico. México ; Madrid: Médica Panamericana; 2011. ‌‌/3. Darcia, S. Á., Moya, T. A., & Soriano, J. O. (2016). Generalidades sobre placenta previa y acretismo placentario. Revista Clínica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 6(3), 11-20.
   • 4. José J, Zaragoza-Saavedra M. Revista Mexicana de Anestesiología S20 Hemorragia obstétrica [Internet]. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas161j.pdf ‌
   • 5. Rotura uterina - Salud femenina [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado 23 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-ec/hogar/salud-femenina/complicaciones-del-parto/rotura-uterina
   • 6. Desprendimiento prematuro de la placenta: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 23 de mayo de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000605.htm
   • 2. Grimaldo-Gmez FA. Fisiología de la hemostasia. Rev Mex Anest [Internet]. 2017 [citado el 27 de mayo de 2022];40(S2):398–400. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=72683
   • 3. Medigraphic.com. [citado el 27 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2017/gom174g.pdf

5. CLAVE ROJA (1)

   • (Manejo de hemorragia obstétrica)
   • Organización del equipo
     • Coordinador (a):
       • deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas, encargado de liderar al grupo. Esta persona debe estar ubicada en la parte inferior del cuerpo de la paciente a nivel de la pelvis (útero).
     • Asistente 1:
       • el profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente.
     • Asistente 2:
       • profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará a un lado de la paciente,
     • Circulante:
       • profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas,

6. Pérdida sanguínea de gran magnitud que produce cambios hemodinámicos

   • con la caída de la concentración de hemoglobina > 40g/L y la necesidad de transfundir más de cuatro unidades de concentrados eritrocitarios
     • que ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto, e incluye la pérdida de más de 500 mL de sangre en el momento del parto vaginal o 1,000 mL durante la cesárea
       • HEMORRAGIAS ANTES DEL PARTO
         • PLACENTA PREVIA (3)
           • Condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno (OCI)
             • Clasificación
               • Implantación baja de la placenta.
                 • Placenta previa oclusiva total.
                   • Placenta previa oclusiva parcial.
                     • Placenta previa marginal
         • RUPTURA UTERINA (5)
           • Desgarro espontáneo del útero, que puede ocasionar que el feto quede flotando en el abdomen.
             • El útero puede romperse antes o durante el parto.
               • En este caso el bebé debe nacer por cesárea de inmediato
               • se repara el útero quirúrgicamente. En ocasiones es necesario extirpar el útero (histerectomía).
             • Provoca dolor abdominal intenso y constante, con un enlentecimiento anormal de la frecuencia cardíaca del feto.
               • Factores de riesgo
                 • Mujeres que se han sometido a una cirugía uterina.
                   • Mujeres que han tenido un parto anterior por cesárea, especialmente si se tuvo que iniciar artificialmente el trabajo de parto (inducido) en lugar de producirse de forma espontánea.
                     • Cuando el útero se ha distendido demasiado (por ejemplo, debido a una cantidad excesiva de líquido amniótico en su interior o por la presencia de varios fetos).
                       • El feto está en una posición incorrecta para la expulsión y debe ser girado.
         • DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (6)
           • Causas
             • Presencia de preeclampsia
               • Consumo de alcohol o cocaína
                 • Antecedentes de desprendimiento prematuro de la placenta en embarazos anteriores
                   • Enfermedad del corazón
                     • Traumatismo abdominal
                       • Presión arterial alta súbita en mujeres embarazadas que antes tenían presión arterial normal
                         • Tabaquismo
                           • Ser mayor de 40 años
                             • Una lesión en la madre (como un accidente automovilístico o una caída con golpe en el abdomen)
                               • Presión arterial alta prolongada (crónica)
           • Sintomas
             • sangrado vaginal y contracciones dolorosas.
               • Clasificación
                 • Separación leve
                   • Presente un sangrado ligero. También le puede dar cólicos o sentirse sensible en su abdomen (6)
                 • Separación moderada
                   • Un sangrado más abundante. Los cólicos y el dolor abdominal serán más intensos (6).
       • HEMORRAGIAS DESPUÉS DEL PARTO
         • ATONÍA UTERINA
           • Es la incapacidad uterina de encogerse posterior al parto y la expulsión del feto del vientre materno, provocando carencias de hemostasia dentro de la zona placentaria
             • Genera sangrados excesivos que superan los 500 ml de flujo sanguíneo durante el periodo de postparto si se trata de un parto normal, es decir si el parto es vía vaginal; sin embargo, en partos por cesárea, la pérdida de sangre supera los 1000 ml posterior a las 24 horas de intervención.
               • Mecanismo Fisiológico
                 • En casos en donde exista una separación placentaria total, quedan un sin número de vasos sanguíneos dañados o desgarrados que tienden a comprimirse con las contracciones del útero
                   • Se enfoca en que el útero al momento de la contracción y la retracción reduce la superficie de implantación placentaria, facilitando la separación de la misma; sin embargo
               • Factores de Riesgo
                 • Agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad)
                   • Corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada).
                     • Sobredistensión uterina (por gestación múltiple, hidramnios o feto macrosoma)
         • LACERACIONES GENITALES
           • Son lesiones a los órganos sexuales masculinos o femeninos, principalmente los externos. También se refiere a lesiones en el área entre las piernas, llamada el perineo.
             • Tipos de Lesiones Genitales
               • Cortadura. Las cortadas o raspaduras leves sanan rápidamente.
                 • Magulladura. La causa de las magulladuras e hinchazón en los labios de la vulva suele ser una lesión al sentarse a horcajadas. Estas lesiones sanan rápidamente.
                   • Hematoma (coágulo sanguíneo). El sangrado en los labios de la vulva puede formar un hematoma. Si el coágulo es pequeño, desaparecerá por sí solo. Si el coágulo es grande, es posible que sea necesario drenarlo.
                     • Laceración vaginal (grave). Cualquier tipo de lesión penetrante en la vagina debe ser examinada. Es posible que tenga una cortada o desgarro en la vagina. El síntoma principal es dolor y sangrado que no cesa.
                       • Lesión a la uretra (grave). Este tipo de lesión no suele ocurrir en las mujeres como consecuencia de lesiones externas. Puede ocurrir en las fracturas pélvicas. El síntoma principal es sangre en la orina y dificultad para orinar.
             • Desgarros en canal de parto
               • Desgarros Vaginales
                 • Se resuelven mediante puntos entrecortados, o una sutura continúa asegurando una adecuada hemostasia tanto de la lesión vaginal como de posibles vasos sangrantes pararrectales.
         • RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS (3)
           • Es una causa frecuente de hemorragia puerperal, en ocasiones la placenta es expulsada y quedan retenidos cotiledones de una placenta normal o succenturiata. Estos restos placentarios retenidos producen una interferencia mecánica con la función contráctil del miometrio que ocasiona un cuadro similar a la atonía uterina (6).
             • Se puede manifestar en el puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente, presencia de loquios fétidos, endometritis y sub-involución uterina.
               • Cuando los restos placentarios sufren un proceso de necrosis y depósito de fibrina se originan los “pólipos placentarios”.
                 • Los diferentes tratamientos indicados para tratar la retención de restos placentarios incluyen la actitud expectante, el tratamiento médico con oxitócicos o misoprostol y la cirugía.
         • INVOLUCIÓN UTERINA (3)
           • Se define como la invaginación del fondo uterino a través del cérvix hasta la vagina, y quizá asomar a través de la vulva
             • CLASIFICACIÓN
               • AGUDA
                 • En las primeras 24 horas post parto
               • SUBAGUDA
                 • entre las 24 horas post parto y las 4 semanas posteriores
               • UTERINA CRÓNICA
                 • Sucede con posterioridad al mes del parto
             • La ecografía y la resonancia magnética son las técnicas diagnósticas más útiles en esta situación.

7. FACTORES DE RIESGO DEL CASO

8. FACTORES DE RIESGO DEL CASO

   • Sin control prenatal
   • Atonía uterina secundaria
   • Dolor obstétrico y sangrado vaginal.
   • Histerectomía obstétrica
   • Placenta previa sangrante

9. FACTORES DE PROTECCIÓN DEL CASO

   • Evitar partos y maniobras traumáticas
   • Administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro de un min luego del nacimiento del recién nacido.
   • Masaje uterino a través del abdomen después de la expulsión de la placenta, ayuda a que el útero se contraiga, disminuyendo asi en sangrado.
   • Manejo activo de la tercera etapa del parto

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