ARBOVIROSES

ARBOVIROSES

1. Introdução

   • Os vírus dengue e zika fazem parte da família Flaviviridae (gênero Flavivirus), enquanto o vírus chikungunya pertence à família Togaviridae (gênero Alphavirus). Os três vírus possuem material genético composto por RNA.
   • São transmitidos através da picada do mosquito fêmea infectada do genêro Aedes Aegypti e Aedes Albopictus
     • Zika pode ser transmitida também por via sexual ou vertical (da mãe para o feto)
     • O mosquito gosta de climas tropicais e subtropicais, lugares com más condições sanitárias com agua parada e hábitos diurnos (desmatamento, mudanças climáticas e migração populacional pode impulsionar a disseminação da doença)

2. DENGUE

   • Epidemiologia
     • Há cinco sorotipos de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5). O DENV-5 é o único que ainda não foi detectado no Brasil. Casos de dengue são descritos em todo o território brasileiro, mas concentram-se principalmente nas regiões Sudeste e Centro-Oeste. A menor incidência ocorre na região Sul.
   • QC
     • Cerca de 75% dos casos de dengue são assintomáticos. Os pacientes que desenvolvem sintomas podem apresentar desde quadros leves até casos graves. Podemos dividir a doença em três fases: febril, crítica e de recuperação.
     • Fase febril (2-7d): febre >39, prostação, cefaleia retro-orbitária, mialgia grave e artralgia leve, náuseas, vômitos, diarreia exantema maculopapular eritematoso cefalo-caudal pruriginoso ou não
     • Fase crítica: Quando a febre melhora, duas coisas podem acontecer: ou o paciente se recupera, ou entra na fase crítica. Na fase crítica, ocorre o mecanismo mais significativo da fisiopatologia da dengue: a disfunção endotelial (sangramentos) com aumento da permeabilidade vascular.
       • O extravasamento plasmático pode ser evidenciado pela hemoconcentração (elevação do valor do hematócrito), presença de derrames cavitários (ascite, derrame pleural ou pericárdico) ou redução dos níveis séricos de albumina, hipotensão
         • Choque por hipovolemia é a principal causa de óbito na dengue, ocorre no 4to e 5to dia após a redução do quadro febril, tem rápida evolução com alto risco a óbito e recuperação em 48-72h
     • Fase de recuperação: surge cerca de 24 a 48 horas após a fase crítica, ocorre a reabsorção do plasma extravasado na fase anterior. O paciente apresenta melhora gradual do quadro clínico, com redução progressiva dos sintomas
   • Classificação
     • Dengue sem sinais de alarme: Contempla os pacientes que apresentam sintomas da fase febril, sem sinais de alarme ou de choque da dengue. Em resumo, são os pacientes sem sinais de progressão para gravidade.
       • Caso suspeita de dengue: Indivíduo que resida ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde há casos de dengue e que apresenta febre (com duração usual entre 2 e 7 dias) e mais duas das seguintes manifestações: náuseas/vômitos, exantema, mialgia/artralgia, cefaleia retro-orbitária, prova do laço + e leucopenia
     • Dengue com sinais de alarme (SILVAHHH): Sangramentos de mucosas, Irritabilidade/letargia, Líquido acumulado (ascite, derrame pleural ou pericárdico), Vômitos persistentes, Abdome doloroso (dor contínua), Hipotensão postural/lipotimia, Hepatomegalia >2cm e Hematócrito elevado
     • Dengue grave: caracterizada por choque ou desconforto respiratório devido ao extravasamento plasmático, sangramento grave e/ou volumoso (hematêmese, melena, metrorragia ou sangramento em sistema nervoso central) ou comprometimento grave de órgãos, como hepatite grave (AST ou ALT >1000), miocardite, encefalite (evento pouco comum em dengue), entre outros.
       • Sinais de choque da dengue: taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar >2seg, PA convergente <20mmHg, oligúria <1,5ml/kg/h, hipotensão arterial e cianose
   • TTO
     • Grupo A: Sem sinais de alarme, comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
       • Acompanhamento ambulatorial. Medicamentos sintomáticos e hidratação oral. Reavaliação médica quando a febre melhorar (ou no 5º dia, se ainda estiver febril).
     • Grupo B: Sem sinais de alarme E Com sangramento de pele (petéquias ou prova do laço positiva) ou comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais*.
       • Hemograma, hidratação oral e sintomáticos com reavaliação em 4 horas.Alta se hematócrito normal e sem sinais de alarme. Reavaliação médica diária até plena recuperação. Tratar como grupo C se hematócrito elevado ou se surgir outro sinal de alarme.
         • Comorbidades e condições especiais e/ou de risco para o grupo B: Idade <2 anos e >65 anos, gestantes, HAS, DM, doenças cardiovasculares graves, DPOC, doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes)
     • Grupo C: Com sinal de alarme E Sem sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de orgãos.
       • Internação hospitalar e hidratação intravenosa. Hemograma, albumina, AST/ALT. Radiografia de toráx e ultrassonografia de abdome. Exame diagnóstico: sorologia ou RT - PCR/NS1.
     • Grupo D: Dengue grave: Com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de orgãos.
       • Internação em terapia intensiva e hidratação intravenosa. Hemograma, albumina, AST/ALT. Radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome. Exame diagnóstico: sorologia ou RT-PCR/NS1.
     • Hidratação
       • Grupo A e B
         • 60mL/Kg/dia (1/3 salina + 2/3 outros líquidos)
           • Para crianças <13 anos dos grupos A e B, é orientada a reposição com 1/3 do volume com SRO oral e 2/3 com outros líquidos, da seguinte maneira: Até 10 kg 130 mL/kg/dia; 10-20 kg 100 mL/kg/dia; >20 kg 80 mL/kg/dia
       • Grupo C
         • 10 mL/Kg IV em 1h
       • Grupo D
         • 20 mL/Kg IV em 20 min
     • Contraindicação: anti-inflamatórios não esteroidais e ácido acetilsalicílico (AAS) são contraindicados, pois podem desencadear ou acentuar sangramentos. Além disso, o uso de AAS em pacientes com dengue está relacionado à síndrome de Reye.
   • Diagnóstico
     • ELISA IgM + a partir do 6to dia após o início dos sintomas
     • Antígeno NS1 e RT-PCR até o 5to dia após o início dos sintomas
     • Alterações laboratoriais sugestivas, que auxiliam na suspeita diagnóstica: hemograma com leucopenia, linfopenia, plaquetopenia, hematócrito elevado, acometimento hepático (TGO-TGP >1000 e bilirrubina elevada em casos graves), hipoalbuminemia, coagulopatia de consumo
       • Dengue é a que mais frequentemente causa plaquetopenia.
     • Prova do laço: deve ser realizada em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. Sua função é detectar a presença de fragilidade capilar e auxiliar na classificação de risco. Atenção: a prova do laço não é um teste diagnóstico para dengue, mas sim uma ferramenta para identificar pacientes com maior risco de evoluir para dengue com sinais de alarme ou gravidade.
       • Verificar a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e calcular o valor médio pela fórmula: (PAS + PAD)/2, realizar um qudrado com 2,5cm na face do antebraço escolhido, insuflar manguito até o valor médio e manter durante 5 min em adultos ou 3 min em crianças >20 petéquias + em adultos e >10 petéquias em crianças. E QUANDO + O PACIENTE PASSA A SER GRUPO B

3. ZIKA

   • Transmissão
     • Picada de mosquito do gênero Aedes, vertical (intrauterina) e sexual.
       • A transmissão vertical pode resultar em microcefalia e outras malformações fetais graves. O vírus pode ser encontrado em sêmen meses após a infecção, resultando em risco prolongado de transmissão sexual.
   • QC
     • Exantema maculopapular pruriginoso que apresenta ao menos um dos sinais e sintomas a seguir
       • Febre baixa
       • Hiperemia conjuntival ou conjuntivite (não purulenta)
       • Artralgia e mialgia leves/moderadas
       • Edema periarticular
   • Diagnóstico
     • RT-PCR nos primeiros 5 dias (sangue) do aparecimento dos sintomas
       • Urina (até o 15ºdia)
     • ELISA IgM a partir do 6to dia após início dos sintomas
     • A sorologia para zika pode apresentar reação cruzada com anticorpos de dengue, febre amarela, febre do Nilo Ocidental ou vacina para febre amarela e encefalite japonesa.
     • A testagem para zika é prioritária para as seguintes situações
       • Suspeita de casos em áreas onde não há circulação viral conhecida
       • Casos suspeitos com manifestações neurológicas ou óbito
       • Casos suspeitos em gestantes, idosos, recém-nascidos e crianças
     • A ultrassonografia obstétrica não deve ser realizada para rastreio de casos suspeitos de zika em gestantes. O diagnóstico deve ser realizado por meio de testes laboratoriais. A ultrassonografia obstétrica para investigação de malformação fetal só deve ser indicada após o diagnóstico da infecção materna.
   • Complicações
     • A infecção intrauterina pode causar uma série de malformações, sendo microcefalia a mais significativa. Quando a infecção ocorre em adultos, a complicação mais importante é a síndrome de Guillain-Barré.
     • Outras complicações neurológicas também já foram descritas em pacientes com zika, como: meningoencefalite, mielite e paralisia facial. Também já foi descrito acometimento ocular que vai além da conjuntivite, como iridociclite e coriorretinite.
   • TTO
     • Como um dos diagnósticos diferenciais de zika é dengue, recomendase que o manejo de pacientes com suspeita de zika siga as orientações da classificação de risco de dengue (de acordo com os grupos A, B, C e D)
     • Assim como na dengue e na fase aguda de chikungunya, não se recomenda o uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou de ácido acetilsalicílico (AAS).
     • Controle da febre com paracetamol/dipirona, controle do prurido com anti-histamínico, repouso e estímulo a ingestão hídrica, se manifestações neurológicas ou visuais deve solicitar avaliação com neurologista/oftalmo

4. CHIKUNGUNYA

   • QC
     • Fase aguda (até 14 dias): febre elevada >38,5, poliartralgia intensa (poliarticular, bilateral, simétrico afetando pequenas e grandes articulações, edema e atinge + art. distais), exantema (maculopapular eritematoso, pruriginoso ou não), cafaleia, mialgia, fadiga, conjutivite não purulenta, náuseas/vômitos e dor abdominal
     • Subaguda (15-90dias): O paciente que chega na fase subaguda deixa de ter febre, mas mantém os sintomas articulares. Pode ocorrer tenossinovite hipertrófica em articulações das mãos, levando com certa frequência à síndrome do túnel do carpo.
     • Fase crônica: Até 50% dos casos podem evoluir para essa fase, apresenta artropatia crônica com artralgia associada a restrição do movimento e rigidez matinal. Alguns casos podem até evoluir para lesão articular semelhante à artrite reumatoide ou psoriática. Os sintomas articulares da fase crônica costumam envolver as mesmas articulações afetadas na fase aguda.
       • Além das manifestações articulares, os pacientes com chikungunya na fase crônica podem desenvolver sintomas diversos, como: fadiga, alterações neuropsiquiátricas (depressão, cefaleia, parestesias, distúrbios cerebelares, alterações de memória) e manifestações cutâneas (exantema, alopecia, prurido, fenômeno de Raynaud).
   • DX
     • RT-PCR até o 8vo dia
     • ELISA IgM a partir do 6to dia
   • TTO
     • Fase aguda: analgésicos comuns (dipirona e/ou paracetamol). Se apenas um dos analgésicos não for o suficiente, os dois podem ser administrados de forma intercalada. Se ainda assim o controle da dor não for adequado, há indicação de opioides (tramadol, codeína ou oxicodona).
       • Anti-inflamatórios não esteroidais não devem ser utilizados na fase aguda devido ao risco de sangramento e lesão renal. Ácido acetilsalicílico (AAS) também é contraindicado, assim como em casos de dengue, pelo risco de sangramento ou síndrome de Reye. Outra classe que não deve ser empregada na fase aguda é a dos corticosteroides.
     • Fase subaguda: É recomendado o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, como ibuprofeno ou naproxeno. Se a resposta não for adequada, utiliza-se corticosteroide em dose anti-inflamatória (prednisona 0,5 mg/kg/dia ou outro em dose equivalente).
     • Fase crônica: O foco do tratamento da fase crônica é o controle da inflamação. Para isso, é recomendado o uso de antiinflamatórios e/ou imunomoduladores. O tratamento deve ser realizado de forma escalonada, conforme o esquema a seguir.
       • 1. Corticosteroide (Prednisona até 0,5 mg/kg)
       • 2. Hidroxicloroquina
       • 3. Hidroxicloroquina + Sulfassalazina
       • 4. Metotrexate

5. São doenças de notificação compulsória em 24h de suspeita ou notificação

6. Controle vetorial

   • Controle mecânico consiste no uso de medidas para extinguir os criadouros de Aedes aegypti. O principal exemplo deste tipo de controle é eliminação de recipientes ou áreas que possam acumular água parada.
   • Controle biológico utiliza predadores naturais para controle da reprodução dos mosquitos, como peixes que se alimentam de larvas.
   • Controle químico utiliza inseticidas é mais indicado para uso pontual em epidemias, pois seu uso indiscriminado pode gerar resistência.
   • Medidas de proteção individuais
     • Outra forma de evitar dengue, zika e chikungunya é a proteção individual, que pode ser realizada por meio de métodos de barreira contra o mosquito (telas, mosquiteiros e uso de calças compridas e camisas de manga longa) ou por aplicação de repelente. Atenção: nenhum repelente (à base de DEET, IR3535 ou icaridina) é contraindicado para gestantes!
     • Vacinas p/ dengue
       • Não há vacina contra chikungunya ou zika, mas existe para dengue. É uma vacina quimérica que utiliza o vírus atenuado da febre amarela modificado para produzir proteínas dos quatro vírus da dengue. Está aprovada em um esquema de três doses para indivíduos entre 9 e 45 anos de idade que já tiveram dengue (sorologia positiva). Não é uma vacina disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde. Por ser composta por vírus vivos, é contraindicada para imunossuprimidos, gestantes ou nutrizes.
       • Transmissão sexual de zika
         • O vírus zika pode ser detectado no sêmen durante meses após a infecção. Homens infectados que residem ou estiveram em área com transmissão de zika devem usar preservativos durante qualquer relação sexual com gestante ou mulher com possibilidade de engravidar. A Organização Mundial da Saúde recomenda a manutenção desses cuidados por três meses após infecção ou exposição de risco.