PRÉ-NATAL

PRÉ-NATAL

1. 4 Pilares:

   • 1. Anamnese, exame físico e exames complementares
   • 2. Gestação de risco habitual ou alto risco ? Plano de cuidados
   • 3. Aspectos: Clínicos, laboratoriais, psciossociais, educativos e preventivos
   • 4. Assegurar o desenvolvimento da gestação: Evitar impactos na saúde materna e do recém-nascido

2. 1. Anamnese:

   • Identificação: idade, escolaridade, ocupação, situação conjugal e gravidez desejada ou aceita ?
   • Antecedentes pessoais: comorbidades, uso de medicações, cirurgias anteriores e uso de drogas, tabaco ou álcool
   • Antecedentes familiares: comorbidades, mãe ou irmãs com antecedentes de eclâmpsia ou evento trombótico ? Família do pai com histórico de gemelaridade e malformações congênitas ?
   • Antecedentes ginecológicos: características do ciclo menstrual, engravidou em uso de anticoncepcional ? DUM
   • Antecedentes obstétricos: Paridade (GAP), abortamento (espontâneo ou provocado ? realizou curetagem?), Parto (normal, fórcipe ou cesárea ? Peso dos RNs, IG do parto, intercorrências?)
   • O que não pode faltar: Sangramento ? Dor ou contrações ? Perda de líquido ? Movimentação fetal ?

3. 2. Classificação de risco:

   • Risco habitual: APS
     • Entre 16-34 anos, IMC 20-29,9 ; ausência de intercorrências clínicas e ausência de intercorrências obstétricas anterior ou atual
   • Risco intermediário: APS com apoio multiprofissional e do pré-natal de alto risco
     • <15 anos ou >35 anos, condições socioeconômicas desfavoráveis, IMC <18,5 ou entre 30-39,9 ; 2 ou + cesáreas prévias, intervalo interpartal curto, infertilidade, uso ocasional de drogas, DM gestacional, asma leve a moderada e controlada, hipertensão gestacional, ITU até 2x, anemia leve a moderada, etc
   • Alto risco: ambulatório de pré-natal de alto risco
     • Condição clínica prévia a gestação, história obstetra patológica anterior, intercorrências clínicas e obstétricas na gestação atual, IMC ≥40, desnutrição, carências nutricionais e transtornos alimentares, etilismo com depedência, tabagismo com dependência elevada e uso abusivo de drogas

4. Principais queixas:

   • Náuseas e vômitos, sonolência, polaciúria, palpitações, cefaleia, constipação instestinal, lombalgia, dor no hipogástrio, alterações na secreção vaginal, edema e parestesias
   • Frequência de consultas:
     • Mensal até 28 semanas, c/ 15-21 dias até 35 semanas e apartir de 36 sem cada 7 dias

5. Exame físico

   • Geral: estado geral, mucosas, peso, altura, IMC, pressão arterial, FC
     • Inspeção: estrias, cicatrizes prévias, linha nigra, melasma gravidíco, diastase do músculo reto abdominal, varizes e marcha anserina
       • Inspeção ginecológica: sinal de Jacquemier Chadwick (aumento da circulação sanguínea na vulva deixando de aspecto avermelhado) e sinal de Kluge (arroxeamento do colo uterino)
   • Obstétrico: 1ra manobra: p/ avaliar a SITUAÇÃO (longitudinal, transversa ou oblicua), 2da POSIÇÃO (direita, esquerda, anterior ou posterior), 3ra APRESENTAÇÃO (cefálica, pélvica ou córmica) e 4ta INSINUAÇÃO (Planos de Lee) e asculta dos BCF (sonar fetal a partir 10-12sem e estetoscopio de pinard a partir 20sem), altura uterina
   • Cálculo da idade gestacional: pode ser feita por DUM, primeira USG realizada no 1ro trimestre e altura uterina
     • DPP: DUM + 7 dias - 3 meses

6. Diagnóstico de gestação

   • Laboratorial: HCG urinário qualitativo, HCG sérico quantitativo e qualitativo ; e níveis de HCG dobram a c/ 48-72h desde 8-11 sem
   • USG: saco gestacional a partir de 4 sem, vesícula vitelínica a partir 5-6 sem, BCF a partir 6-7 sem, cabeça fetal a partir de 11-12 sem e placenta a partir de 12 sem
   • Clínico: sinais de certeza (sinal de puzos, palpação ou percepção de movimentos fetais ou partes fetais e ausculta de BCF), sinais de probabilidade (atraso mesntrual >14 dias, aumento do volume uterino, colo do útero amolecido, sinal de Kluge e Jacquemier) e sinais de presunção (atraso menstrual até 14 dias, náuseas e vômitos, congestão mamária, linha nigra etc)

7. Exames complementares:

   • 1ra consulta: Hemograma, tipagem sanguínea + coombs indireto (ou PAI), glicemia de jejum, urina 1, urocultura e sorologias p/ HIV, sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C e HTLV
     • Se no hemograma Hb >11 (indicar ferro elementar 40mg/d e ácido fólico 400mcg/d ou 5mg/d) , caso Hb <11 (investigar dieta e parasitoses, encaminhar ao hemato se necessário e ferro elemntar 120-240mg/d)
     • Tipagem sanguínea:
       • Rh + e coombs indireto - não há risco de aloimunização
       • Rh - e coombs indireto - tipagem sanguínea do pai biológico do feto
         • Pai Rh - não tem risco de aloimunização
         • Pai Rh + fazer seguimento com coombs indireto mensal e profilaxia com imunoglobulina anti D 300cgs
       • Rh - e coombs indireto + gestante com aloimunização deve-se fazer seguimento em pré-natal de alto risco
       • Indicações de profilaxia p/ aloimunização: gestante Rh - e coombs indireto - com pai biológico Rh + ou desconhecido, as 28 semanas, dose de 300mcgs IM, ou gestantes com sangramento na primeira ou segunda metade da gestação, trauma abdominal, realização de procedimentos intrauterinos e ATÉ 72H APÓS o parto SE RN RH +
     • Glicemia de jejum:
       • <92mg/dl: normal e deve realizar TTOG 24-28 sem
       • 92-125mg/dl: diabetes gestacional TTOG ≥180mg/dl na 1ra hora, e ≥153mg/dl na 2da hora
       • ≥126mg/dl: diabetes prévio a gestação e TTOG após 2da hora ≥200mg/dl
     • Sorologias:
       • Sífilis: teste positivo treponêmico ou não treponêmico
         • Tratamento imediato da gestante: Penicilina benzatínica 2.4 milhões UI IM DU se sífilis recente (<1 ano) ou se síflis tardía 2.4 milhões 1x cada semana por 3 semanas
         • Tratamento do parceiro 2.4 milhões 1x cada semana por 3 semanas
         • Confirmação diagnóstica com um segundo teste (treponêmico ou não treponêmico) e não aguardar resultado para iniciar tratamento
       • HIV: se positivo confirmar com um segundo teste p/ confirmar diagnóstico e confirmando se solicita carga viral + CD4 e iniciar terapia antiretroviral (TENOFOVIR 300MG, LAMIVUDINA 300MG E DOLUTEGRAVIR 100MG)
       • Toxoplasmose (antes das 16sem):
         • IgG + e IgM - paciente imune
         • IgG - e IgM - paciente susceptível
         • IgG - e IgM + = espiramicina e repetir serologia em 2 semanas
           • IgG - e IgM + falso positivo e suspender a espiramicina
           • IgG + e IgM + = infecção aguda e espiramicina se <16sem e esquema tríplice se >16sem
         • IgG + e IgM + = espiramicina e teste de avidez
           • <60 baixa: infecção aguda se <16sem espiramicina e se >16sem esquema tríplice
           • >60 alta: infecção crônica, suspender espiramicina
       • Hepatite B:
         • HBsAg - Anti HBs - Anti HBc - susceptível e orientar vacinação
         • HBsAg - Anti HBs + Anti HBc - ou + imune, seguir pré natal
         • HBsAg + infecção, seguimento especializado
     • Exames séricos gerais:
       • Urocultura: Positiva se >100.000 UFC/ml sempre tratar com cefalexina, fosfomocina ou nitrofurantoína e urocultura após o tratamento (1-2sem), se realiza antibioticoprofilaxia em pacientes com ITU de repetição ou pielonefrite na gestação
       • Cultura p/ Strep. Agalactiae:
         • Se positiva: se realiza antibiótico profilaxia nos casos de trabalho de parto ou rotura de membranas ovulares
           • Não se realiza antibioticoprofilaxia se cesárea ELETIVA
         • Desconhecido: se realiza antibioticoprofilaxia nos casos de trabalho de parto prematuro, febre intraparto, filho anterior com história de infecção por Strep. Agalactiae, RPMO >18h e urocultura positiva p/ Strep. Agalactiae durante exames do pré-natal
           • Não realizar antibioticoprofilaxia se cultura positiva p/ Strep. Agalactiae em gestação anterior
         • Negativo: nunca realizar antibioticoprofilaxia
         • Se utiliza penicilina cristalina
   • 2do e 3ro trimestre: Entre 24-28 sem TTOG 75g, sorologia p/ HIV e síflis, urina tipo 1 e urocultura e entre 36-37 sem pesquisa p/ Strep. do grupo B (Agalactiae)
   • USG: o ministério da saúde não indica nenhuma USG em pacientes de risco habitual, já a OMS orienta pelo menos 1 USG até 24 semanas p/ avaliar datação e morfologia fetal
   • Rastreamento de anomalias cromossômicas:
     • Rastreamento pelo USG e bioquímico e diagnóstico por exames invasivos
       • Biofísicos (USG): translucência nucal, osso nasal, ducto venoso, regurgitação da valva tricúspide e ângulo facial frontomaxilar
         • Teste diagnóstico: biopsia do vilo corial
         • Causas de translucência nucal: disfunção cardíaca, congestão venosa na cabeça e na região cervical, composição alterada da matriz extracelular, drenagem linfática deficiente, anemia fetal, hipopotreinemia e infecção fetal
       • Bioquímicos: B-hCG, PAPP-A, AFP, estradiol não conjugado e inibina A
         • Teste diagnóstico: amniocentese
       • DNA livre no sangue materno
         • Teste diagnóstico: cordocentese

8. Gestante com aloimunização Rh (paciente vai realizar coombs indireto mensal ou PAI)

   • Positivo < 1:16: manter coombs indireto/PAI mensal
   • Positivo ≥ 1:16: USG com doppler do PVS-ACM (Pico de Velocidade Sistólica da Artéria Cerebral Média)
     • PVS-ACM ≤ 1,5 MoM: manter avaliação PVS-ACM c/ 1-2x por semana
     • PVS-ACM > 1,5 MoM ou hidropsia fetal: <35 semanas se realiza cordocentese e transfusão sanguínea e ≥35 semanas resolução da gestação

9. Vacinação:

   • DT/DTPA:
     • Se previamente vacinada com 2 ou 3 doses: aplicar 1 dose de dTpa a partir de 20 semanas
     • Vacina imcopleta com só uma dose: aplicar 1 dose de dT e 1 dose de dTpa a partir de 20 sem com 1 mês de intervalo
     • Não vacinada ou histórico desconhecido: 2 doses de dT e 1 dose de dTpa após 20sem com intervalo de 1 mês
   • Hepatite B:
     • Previamente vacinado com esquema comleto: não vacinar
     • Esquema incompleto: completar o esquema vacinal
     • Não vacinada e susceptível: 3 doses 0-1-6 meses
   • Influenza: 1 dose anual
   • Covid 19: vacinar todas as gestantes com calendário vacinal vigente
   • Vacinas contraindicadas na gestaçao: vacinas de vírus atenuados (sarampo, rubéola, caxumba, varicela zóster, poliomielite e tuberculose) e p/ HPV

10. Orientações gerais:

    • Uso de filtro solar, repelente, roupas que protejam a pele, atividade física, atividade sexual, uso do cinto de segurança de veículos, atenção a hipertermia e banhos quentes em imersão durante o primeiro trimestre
    • Exercícios físicos na gestação:
      • Contraindicações absolutas: DPOC, doenças cardiovasculares, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, incompetência istmocervical e hemorragias persistentes
      • Contraindicações relativas: Obesidade mórbida extrema, anemia materna grave, arritmia cardíaca materna, hipertensão arterial descontrolado e hipertiroidismo mal controlado

11. Suplementação Vitamínica

    • Ácido fólico: 400 mcgs/dia 2-3 meses antes da gestação até 12 semana p/ prevenção do fechamento do tubo neural, uso de 4 mg/d se gestante com fatores de risco, sua deficiência associa-se com anemia megaloblástica
    • Sulfato ferroso: a partir das 16 semanas iniciar suplementação de 40-60mg/d de ferro elementar (sulfato ferroso 200-300mg)
    • Vitamina A é teratogênica >10.000UI
    • Suplementar com cálcio 600mg/d se produtos lácteos não são consumidos
    • Suplementar com vitamina B12 e D em gestantes veganas
    • Medicações permitidas na gestação:
      • Heparina, insulina, antieméticos (metoclopramida, dimenidrinato), paracetamol, antiácidos (omeprazol, ranitidina), AAS, anti-hipertensivos (metildopa, hidrazalina, anlodipino) e antibacterianos (cefalosporinas, gentamicina, penicilina)
      • Medicações proibidas na gestação:
        • Talidomida, tetraciclinas, anticonvulsivantes (ácido valproico e fenitoína), ribavarina, sulfonamidas (sulfametoxazol), metrotrexato, varfarina, IECA e BRA, isotretinoína, tabaco e álcool