INFERTILIDADE CONJUGAL

INFERTILIDADE CONJUGAL

1. Definição:

   • Impossibilidade de conseguir uma gestação clínica

2. Conceitos:

   • Infertilidade primária: casal que nunca tiveram filhos
   • Infertilidade secundária: casal que já tiveram filhos e depois não conseguiram mais
   • Infertilidade sem causa aparente (ISCA): sem causa evidente
   • Reserva ovariana de folículos: acentuação da queda a partir dos 35 anos, aos 40 anos queda + importante

3. Fatores femeninos:

   • Ovulatório: relacionada a idade, síndrome de ovários policísticos (SOP), hipotalâmica/hipofisária/hiperprolactinemia/hipotireoidismo e falência ovariana prematura
   • Tuboperitoneal: doença inflamatória pélvica/hidrossalpinge, tuberculose pélvica, apendicite, cirurgia pélvica e endometriose
   • Uterinos:
     • Anatômicos: miomas, pólipos, malformações mullerianas, sínequias (síndrome de ashermann)
     • Receptividade: adenomiose, endometriose, hidrossalpinge e endometrite crônica

4. Critérios de investigação do casal infértil:

   • Após 12 meses de atividade sexual frequente e desprotegida: mulheres <35 anos sem fatores de risco para infertilidade
   • Após 6 meses de atividade sexual frequente e desprotegida: mulheres entre 35-40 anos
   • Imediatamente: mulheres >40 anos, mulheres com oligo/amenorreia, mulheres com fatores de risco para insuficência ovariana (histórico de quimioterapia, radioterapia, cirurgia ovariana extensa anterior, doença autoimune) ou endometriose avançada. Mulheres com doença uterina/tubárica conhecida ou suspeita e homens com histórico de cirurgia na virilha ou testicular, caxumba adulta, impotência ou outra disfunção sexual, quimioterapia e/ou radioterapia

5. Anamnese e exame físico:

   • Investigar o casal, doenças, histórico sexual, tempo de infertilidade e terapias anteriores, histórico menstrual, antecedentes pessoais e familiares, IMC e sinais de hiperandrogenismo]

6. Exames complementares:

   • Indicações dos testes de reserva ovariana: >35 anos, história familiar de menopausa precoce, presença de ovário único, cirurgia ovariama prévia, quimioterapia ou radioterapia prévia, ISCA, baixa resposta a estimulação com gonadotrofinas exógenas e pacientes que irão se submeter a técnicas de reprodução assistida
     • FSH no início do ciclo (entre o 2do e 5to dia) >15 mUI/ml = reserva ovariana diminuida
     • Hormônio antimulleriano (qualquer dia do ciclo): < 1 ng/ml = reserva ovariana diminuida
   • Ovulação: dosagem sérica de progesterona no 21 dia do ciclo >ou= 3ng/ml = ovulação recente apenas nas pacientes que não menstrua todos os meses (ciclo irregular) e padrão ouro é a USTV seriada
   • Uterino: USTV e padrão ouro é a histeroscopia
   • Tubo-peritoneal: histerossalpingografia e o padrão ouro é a videolaparoscopia com cromotubagem
   • Nos casos de anovulação crônica também podemos solicitar: TSH e prolactina
   • Espermograma normal: volume ≥1,5 ml, pH 7,2-8 , concentração ≥15 milhões/ml , número total ≥39 milhões por ejaculado, morfologia ≥30% de formas ovais, vitalidade ≥58%, motilidade total ≥40% e morfologia estrita de kruger ≥4%

7. Tratamento:

   • Não farmacológico: hábitos de vida (não fumar, não alcoolismo, perda de peso) e frequência do coito (mínimo 2-3x na semana)
   • Causas ovulatórias: citrato de clomifeno (+utilizado), inhibidores da aromatase, gonadotrofinas e metformina
   • Tubo-peritoneal: hidrossalpinge = salpingectomia + fertilização in vitro (>35 anos, doença grave ou obstrução bilateral)
   • Inesminação intrauterina (deposição do semen na porção superior da cavidade uterina): pré-requisitos (permeabilidade tubárica e mínimo de 5 milhões de espermatozoide tipo A)
   • Fator uterino: miomectomia histeroscópica ou abdominal, ressecção histeroscópica (septos, pólipos e sinéquias) e nos casos de defeito uterino grave (útero de substituição-barriga de aluguel)
   • Fator masculino: se disfunções sexuais (fármacos + psicoterapia + ajuste na frequência sexual), se hipogonadismo hipogonadotrófico (indução da espermatogênese com gonadotrofinas) e se defeitos na espermatogênese (fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides)

8. Normas éticas para utilização das técnias da reprodução assistida:

   • Idade máxima para as candidatas a gestação por técnicas de reprodução assistida: 50 anos e exceções serão aceitas se fundamentais pelo médico responsável
   • Preservação social (congelar os gametas para reprodução futura): permitida
   • Número de embriões a serem transferidos: depende da idade da mulher, até 37 anos 2 embriões, mais de 37 até 3 embriões e nos casos de embriões euploides ao diagnóstico genético até 2 embriões independente da idade
   • Seleção do sexo: não é permitida, exceto se para evitar doenças no próprio descendente
   • Redução embrionária: não permitido
   • Gestação compartilhada em união homoafetiva femenina: permitida
   • RA com casais homoafetivos e pessoas solteiras: permitida
   • Idade limite para doação de gametas: mulheres 37 anos e homens 45 anos
   • Doação de gametas: os doadores não deverão conhecer a identidade dos receptores, exceto na doação de gametas para parentesco até 4 grau
   • Descarte de gametas ou embriões: após 3 anos com autorização judicial
   • Cessão temporária de útero (barriga de aluguel): permitida sem caráter lucrativo, cedente deve ter parentesco consanguíneo de até 4to grau com algum dos parceiros e pelo menos um filho vivo
   • Reprodução assistida post-mortem: permitida desde que haja permissão prévia do falecido (a)