VALORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CARDIOPATAS

VALORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CARDIOPATAS

1. ANTES DE INICIAR LA VALORACIÓN FÍSICA

   • anamnesis
     • si el paciente es un neonato, lactante o preescolar, la información la vamos a obtener de los padres
       • si el paciente es un niño escolar o adolescente, el interrogatorio debe ir dirigido preferentemente al niño
         • ANTECEDENTES FAMILIARES
           • antecedentes de cardiopatías congénitas en familiares directos, así como sobre una posible exposición durante la gestación y enfermedades maternas durante la misma
             • Indagar sobre diabetes, lupus, síndromes neuromusculares, alcoholismo, drogadicción, síndrome de Marfan, síndrome de Holt-Oram, síndrome del QT largo
         • ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y PERSONALES
           • infecciones maternas, medicaciones, exposición a agentes teratógenos
             • estado del niño al nacimiento, cesarea o parto vaginal, y los procesos patológicos sufridos hasta la actualidad
         • ENFERMEDAD ACTUAL
           • ¿qué le ocurre al niño?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?
             • los signos y síntomas van a estar relacionados con dos situaciones específi cas: insufi ciencia cardiaca congestiva (ICC) o situación de isquemia/hipoxemia
               • Neonato y lactante
               • indagar si si presenta taquipnea
                 • suele acompañar a las cardiopatías cianóticas y a las que cursan con ICC
               • indagar si presenta disnea o quejido
                 • acompaña lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo (VI) o en enfermedades respiratorias
               • La cianosis central se aprecia especialmente en la mucosa bucal y la lengua. Ésta sí está relacionada con una enfermedad cardiaca o respiratoria
                 • la acrocinosis leve es normal
                 • SI ES DE ORIGEN CARDIACO LA CIANOSIS SERA CONSTANTE
               • indagar sobre la alimentación si si rechaza la alimentación, si presenta sudoración profusa con la misma, si gana peso
               • el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas orienta su diagnostico
                 • primera semana de vida
                   • cardiopatía compleja de tipo hipoplasia de las cavidades izquierdas, drenaje venoso pulmonar anómalo total obstructivo, transposición de grandes arterias con septo íntegro, estenosis de la aorta crítica o las llamadas cardiopatías ductus-dependientes
                 • niño escolar o adolescente
                   • cardiopatías como la estenosis aórtica severa, la estenosis pulmonar crítica, la hipertensión pulmonar severa, miocardiopatías y arritmias graves
     • es importante establecer una adecuada relación terapeutica, con empatía que favorezca la obtención de la información y posteriormente la colaboración del niño en el examen físico

2. 1 DETERMINACIÓN DE SIGNOS VITALES

   • presión arterial
     • idealmente se debe tomar en ambas extremidades superiores y en por lo menos una inferior
       • el niño debe estar tranquilo e idealmente sentado o en decúbito supino
         • se deben comparar las cifras de tensión arterial normal en el niño, según los percentiles de edad, estatura y sexo
           • será normal la presión sistólica/diastólica por debajo del percentil 90 para edad
             • existira hipertensión arterial cuando la P.A. supere el percentil 95 para edad en al menos en 3 ocasiones diferentes
               • temperatura
                 • debe tomarse axilar y esperar minímo 3 minutos antes de retirar el termometro para que sea acertada
   • frecuencia respiratoria
     • se debe tomar sin indicarselo al paciente para evitar falsos positivos
       • se debe valorarlas caracteristicas de la respiración, si se observan signos de dificultad
   • frecuencia cardiaca
     • debe tomarse en un minuto ya que la frecuencia puede variar
       • el dolor es considerado como el 5to signo vital
         • En estos pacientes es importante valorar si existe dolor precordial que pueda sugerir isquemia miocardica
           • el dolor debe ser cuantificado según la escala análoga del dolor
             • se deben describir todas las caracteristicas del mismo como frecuencia, intensidad, desencadenantes, duración, localización, irradición.

3. INSPECCIÓN

   • Con el niño en decúbito supino y desvestido
     • Buscaremos rasgos característicos de determinados síndromes asociados con cardiopatías congénitas
       • síndrome de Down, síndrome de Edwars, síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Klinefelter, síndrome de Williams, síndrome de Ellis van Creveld, síndrome de Holt-Oram, síndrome CATCH 22, síndrome rubeólico, síndrome alcohólico-fetal
         • buscar taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular, pausas de apnea
           • La taquipnea suele acompañar a cardiopatías con presión venosa pulmonar alta, mientras la disnea se observa más en relación con neumopatías
             • inspeccionar la pared torácica; si existe abombamiento del hemitórax izquierdo, presente en niños con cortocircuitos izquierda-derecha importantes, u otras anomalías como pectum excavatum, tórax en quilla
               • Localizaremos el punto de máximo impulso cardiaco, que habitualmente está en la intercepción de la línea media clavicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo
                 • En el cuello podemos observar el latido carotídeo en casos de insufi ciencia aórtica signifi cativa. En procesos de disfunción ventricular derecha, podemos percibir la distensión de las venas del cuello
                   • se debe inspecciónar la coloración de la piel sobretodo en las mucosas si existe cianosis se debe discriminar de que tipo es
                     • La cianosis generalizada o central se produce por un elevado contenido de hemoglobina reducida debido a un cortocircuito derechaizquierda en una cardiopatía congénita, o bien a una afección pulmonar con anomalías de ventilación-perfusión y défi cit de oxigenación secundario
                     • La cianosis periférica, que se observa en la parte distal de las extremidades y en las partes acras faciales, se asocia a cuadros de shock con bajo gasto cardiaco, con fl ujo periférico disminuido y extracción exagerada de oxígeno tisular
                       • En los niños mayores, la cianosis cardiaca se acompaña de acropaquias (uñas en vidrio de reloj)

4. PALPACIÓN

   • Con la mano extendida en el hemitórax izquierdo, podemos palpar un “corazón hiperdinámico” propio de las sobrecargas de volumen
     • se puede de la misma forma palpar un “corazón quieto”, propio de las miocardiopatías o cardiopatías con oligohemia pulmonar (tetralogía de Fallot)
       • se debe palpar el impulso cardiaco en el línea medio-clavicular con el 4.º espacio intercostal izquierdo
         • Cuando existe predominio del ventrículo derecho, el impulso cardiaco lo palparemos a la derecha y debajo de su localización normal
           • En caso de hipertensión pulmonar severa, se puede palpar el 2.º tono en la línea paraesternal izquierda.
           • se deben palpar los fremitos o trills que indican anormalidades en la morfologia cardiaca como lo son:
             • Los thrills de la base indican estenosis aórtica o pulmonar según la localización y se palpan mejor con el niño inclinado hacia delante
             • Los thrills de comunicación interventricular (CIV) se palpan en el mesocardio irradiados hacia la derecha
             • se deben palpar los pulsos perifericos
               • una disminución en la intensidad de los pulsos de los miembros superiores respecto a los inferiores puede indicar coartación aortica
               • En neonatos y lactantes, en vez de los pulsos radiales, palpamos los pulsos axilares, En adolescentes podemos palpar los pulsos pedios en vez de los femorales. Debemos establecer la calidad y regularidad de los pulsos
                 • Los pulsos amplios (pulsos céler) se relacionan con un escape diastólico aórtico (ductus, insufi - ciencia aórtica, fístula arteriovenosa
                 • Los pulsos débiles nos hablan de obstrucciones al tracto de salida izquierdo o situaciones de bajo gasto
                 • Los pulsos irregulares nos hablan de arritmias
                 • Es necesario examinar y palpar la espalda, ya que las escoliosis son frecuentes en niños y adolescentes con cardiopatías congénitas

5. AUSCULTACIÓN

   • El 1.er tono coincide con el cierre de las válvulas AV (mitral y tricúspide). Su desdoblamiento no suele escucharse
     • Su intensidad está aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrículos, como la estenosis mitral y tricuspídea
     • Está disminuida en las miocardiopatías (comunicaciones) y estados de shock
     • El 2.º tono coincide con el cierre de las válvulas semilunares aórtica y pulmonar. Generalmente, tiene un primer componente aórtico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P)
       • El desdoblamiento amplio y fi jo se produce en las sobrecargas de volumen del VD (comunicación interauricular, drenaje venoso pulmonar anómalo), cuando se retrasa su activación en los bloqueos de la rama derecha, o bien por prolongación de la sístole mecánica, como ocurre en la estenosis pulmonar
       • El 3.er tono se produce al comienzo de la diástole, coincidiendo con la fase de llenado ventricular rápido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en ápex en niños normales y atletas, y también en estados circulatorios hipercinéticos
         • El 4.º tono, de baja frecuencia, no es audible en condiciones fi siológicas. Se produce al fi nal de la diástole (telediástole), coincidiendo con la contracción atrial
           • siempre es patológico. Lo podemos escuchar en la ICC y en casos de compliance defi ciente
           • SOPLOS CARDIACOS
             • vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el fl ujo sanguíneo a su paso por las cavidades cardiacas y los vasos sanguíneos
               • Soplos sistólicos
                 • De eyección
                   • terminan antes del 2.º tono
                     • Se irradian en la dirección del fl ujo
                       • Corresponden a estenosis de los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o supravalvular (aórtico, pulmonar), o bien a hiperafl ujo a través de una válvula normal (comunicación interauricular)
                 • de regurgitación
                   • se inician inmediatamente después del 1.er ruido
                     • suelen ser pansistólicos
                       • Corresponden al paso de corriente sanguínea durante la sístole de una cámara de alta presión a otra de presión más baja, como ocurre en las insufi ciencias de las válvulas mitral y tricúspide y en las comunicaciones interventriculares
               • Soplos diastólicos
                 • de regurgitación
                   • después del 2.º tono (protodiastólicos) y se generan en las insufi ciencias de las válvulas aórtica y pulmonar
                 • de llenado
                   • los escuchamos en las estenosis mitral y tricúspide y en situaciones de hiperafl ujo a través de dichas válvulas, como en las comunicaciones interventriculares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricúspide) corresponden a la mesodiastole y telediastole
               • continuos
                 • se escuchan durante todo el ciclo (paso de una cabidad de mayor presión a una de menor
                   • El más conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aortopulmonar. También se escuchan ante la presencia de fístulas arteriovenosas (auscultar la cabeza y el hígado), en coartación de la aorta, truncus arterioso, fístulas quirúrgicas sistémico-pulmonares, presencia de arterias colaterales sistémico-pulmonares, , estenosis de arterias periféricas
               • soplos inocentes
                 • no son patologicos
                   • son de baja intensidad, solo se dan en la sistole, no se acompañan de thrill
       • El 2.º tono único lo encontramos en los casos de atresia de una válvula semi lunar, como la atresia pulmonar, la atresia aórtica y el truncus arterioso
       • Un 2.º tono de intensidad aumentada es característico de la hipertensión arterial pulmonar (2P) o sistémica (2A)
   • focos de auscultación cardiaca
     • foco mitral: en el ápex del corazón (5to espacio intercostal) foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón foco aórtico: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón

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