NOM-004-SSA3-2012

NOM-004-SSA3-2012

1. Objetivos

   • Establecer criterios obligatorios en su elaboración por el personal de salud
     • Para el desarrollo del expediente clínico

2. Expediente clínico

   • Conjunto de información de un paciente
     • Integrado por diversos documentos médicos
       • Describen el estado del paciente
   • Tipo, nombre y domicilio de la institución a la que pertenece
   • Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
   • Conservarse mínimo 5 años a partir del ultimo acto medico

3. Paciente

   • Tiene derecho a no recibir atención a través de ciertos procedimientos
     • Expresar su consentimiento

4. Cartas de consentimiento informado

   • Nombre de Institución
     • Título del documento, lugar y fecha
       • Acto que se autoriza con riesgos y beneficios esperados
         • Nombre completo y firma del paciente
           • Nombre completo y firma del médico
             • Nombre completo y firma de dos testigos

5. Referencia-Contrarreferencia

   • Procedimiento administrativo para atención de los 3 niveles en pacientes

6. Resumen clínico

   • Registra aspectos relevantes de la atención médica de un paciente
     • Se integra en el expediente clínico
     • Padecimiento actual
     • Diagnósticos y tratamientos
     • Evolución y Pronóstico
     • Estudios de Lab. y gabinete

7. Notas médicas en Urgencias

   • Fecha y hora del servicio
   • Signos vitales
   • Motivo de la atención
   • Resumen de interrogatorio, Expl. física y edo. mental
   • Resultados relevantes de estudios auxiliares
   • Dx o problemas clínicos
   • Tx y nota de evolución

8. Notas médicas de Hospitalización

   • Misma estructura que las de urgencias
     • Agregando Historia clínica y nota de referencia o traslado