Puerperio

Puerperio

1. Periodo que incluye las primeras semanas que siguen del parto

   • Tiene una duración de aproximadamente 4 a 6 semanas
   • Se caracteriza por muchos cambios fisiológicos

2. Fisiológico

   • Atención de la madre
     • Intrahospitalaria
       • Durante la primera hora después del parto se debe medir la PA y el pulso cada 15 minutos o con más frecuencia si está indicado. Se vigila también el volumen de hemorragia vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar su contracción
       • Deambulación temprana
         • Menos complicaciones vesicales y menor frecuencia de estreñimiento
       • Cuidados perineales
         • Limpiar la vulva de la porción anterior hacia la posterior (de vulva hacia ano)
         • Applicación de bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir edema y dolor
       • Depresión postparto
       • Relajación de la pared abdominal
         • Faja común
         • Ejercicios
           • Cuando el abdomen se encuentra excesivamente flácido o péndulo
       • Dieta
         • No hay limitaciones.
         • Comer 2 hrs después del parto
       • Alta hospitalaria
         • Después del parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización es innecesaria durante mas de 48 hrs.
         • Se debe dar a la paciente información de los cambios fisiológicos
       • Anticoncepción
         • Cuando la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece en 6 - 8 semanas.
           • Las mujeres que inician su actividad sexual durante el puerperio y no desean concebir deben iniciar la autoconcepción
     • Domiciliaria
       • Coito
         • Despúes de dos semanas se puede reanudar el coito, con base en el deseo y la comodidad.
           • El coito demasiado pronto puede ser desagradable, si no es que doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomia o las laceraciones. Además, el epitelio vaginall es delgado y hay muy poca lubricación después de la estimulacón sexual.
   • Aspectos anatómicos, fisiológicos y clínicos
     • Sangre
       • GC elevado durante 24 - 48 hrs posparto y declina hasta parametros pregestacionales en 10 días
       • Leucocitosis y trombocitosis
         • 30,000/ml, predominio de granulocitos
       • Hb y hematocrito varian de forma moderada durante los primeros días
       • Volumen sanguíneo retorna casi a su cifra pregestacional una semana después del parto
     • Pérdida ponderal
       • Depués del parto la mujer pierde 5 - 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal
       • Experimenta pérdida adicional de 2 - 3 kg por la diuresis
       • Algunas recuperan su peso anterior al embarazo 6 meses después del parto, aunque la mayoría conserva un excedente de 1.4 kg
     • Perineo y pared abdominal
       • La pared abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del embrazo (a excepción de algunas estrías)
       • Permanece blanda y flácida por las fibras elásticas en la piel y la distensión prolongada que origina el útero grávido
       • Ligamentos ancho y redondo tardan tiempo en recuperarse de la distensión y relajación
     • Vías urinarias
       • Uréteres y pelvis renales dilatados se restablecen en un lapso de 2 - 8 semanas después del parto
         • En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad e insensibilidad relatvia a la presión en su interior
           • Sobredistensión
           • Vaciamiento incompleto
           • Exceso de orina residual
           • Si el trabajo de parto dura más de 4 hrs = problema
       • Traumatismo vesical: vonculado con la duración del trabajo de parto, es un acompañante normal del parto vaginal.
     • Útero
       • Involución del sitio de inserción placentaria
         • Proceso de exfoliación: se lleva a cabo por la atenuación del sitio de la implantación gracias al crecimiento del tejido endometrial
         • Se debe al desprendimiento de los tejidos superficiales infartados y necróticos seguido de un proceso de remodelación
       • Regeneración endometrial
         • Durante los primeros 2 - 3 días después del parto, la decidua restante forma dos capas
           • Capa superficial: se necrosa y se desprende en forma de LOQUIOS
           • Capa basal: adyacente el miometrio, permanece integra y da origen al endometrio nuevo
             • La regeneración es rápida: aprox 1 semana
               • A partir del día 16 está completamente regenerado
       • Loquios
         • Secreciones vaginales en cantidad variable que constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias
           • LOCHIA RUBRA
             • Primeros días, sangre los tiñe de color rojo
           • LOCHIA SEROSA
             • Después de 3 - 4 días (palidecen)
           • LOCHIA ALBA
             • Después del día 10, adquieren coloración blancuzca o amarillenta
         • Persisten entre 4 y 8 semanas depués del parto
       • Entuertos
         • Contracciones uterinas potentes que ocurren en el posparto
           • Disminuyen y pierden intensidad hacía el 3er día
         • Objetivo: reducir la matriz a su tamaño normal y colapsar los vasos sanguíneos sangrantes que han quedado en el lugar donde estaba la placenta
       • Involución uterina
         • Fuerzas de destrucción o desestructuración
         • Puerperio inmediato
           • 1000 gramos
         • 2 DDP
           • 500 gr
         • 2 SDP
           • 300 gr
         • 4 SDP
           • Recupera su tamaño: <100 gr
       • Cuello uterino
         • Orificio ecterno
           • Durante el parto se lacera en las caras laterales
             • Primeros días DDP
               • Se contrae lentamente y es permeable a 2 dedos
             • Final de la 1ra SDP
               • Orificio se cierra, cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nuevo el canal endocervical
                 • No recupera el aspecto que tenía antes del embarazo
         • Segmento inferior
           • Adelgazado, se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza
             • Despues del parto se transforma en un istmo casi imperceptible
       • Vasos sanguineos
         • Se obliteran por cambios hialinos, con resorcipon gradual, y se sustituyen por vasos más pequeños
           • Su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestación
     • Vagina e Introito
       • Decrece de tamaño de forma gradual (rara vez llega a sus dimensiones nulíparas)
       • Arrugas reaparecen hacia la 3ra semana (no son tan notorias)
       • Himen representado por varias y pequeñas proyeccciones de tejido que cicatrizan paraa formar las carúnculas multifromes
       • Epitelio vaginal prolifera entre las 4 y 6 semanas

3. Complicado

   • Infección puerperal
     • Cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto
     • Fiebre puerperal
       • Temperatura de 38°C o más
         • Pielonefritis aguda
         • Atelectasias
         • Infecciones del aparato genital
         • Infección pélvica agresiva por Streptococcus B hemolítico del grupo A
         • Trombosis venosa superficial o profunda de las extermidades inferiores
     • Infección uterina
       • Microorganismos más comunes
         • Aerobios: Streptococcus de los grupos A, B y D
         • Cocos anaerobios
         • Mycoplasma y Chlamydia
       • Tratamiento
         • Clindamicina 900 mg + 1.5 mg/kg, cada 8 hrs IV
       • Infección que abarca la decidua, miometrio y el tejido parametrial = metritis con celulitis pélvica
       • Factores predisponentes
         • Tipo de parto
           • Vaginal
             • Baja incidencia de infecciones
               • Alto riesgo de infección en rotura de membranas, trabajo de pato prolongado y exploraciones mpltiples del cuello uterino, extracción manual de placenta
           • Cesárea
             • Trabajo de parto prolongado, rotura de memebranas de larga evolución, exploraciones del cuello uterino numerosas y vigilancia fetal interna
         • Obesidad
         • Nivel socioeconómico inferior
         • Colonización bacteriana de la porción inferior del aparato genital
         • Líquido amniótico con meconio
       • Complicaciones
         • Infecciones del periné, vagina y cuello uterino
         • Infección de heridas
           • Dehisciencia de las heridas
           • Fascitis necrosante
         • Infección de anexos
           • Flemón parametral
           • Absceso pélvico
           • Tromboflebitis pélvica séptica
         • Síndorme de choque tóxico
           • Fiebre, cefalea, confusión mental, eritema amcular difuso, edema SC, náuse, vómito, diarrea líquida y hemoconcentración
           • Se acompaña de insuficiencia renal seguida de insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada y colapso circulatorio