DOCUMENTACIÓN SANITARIA

DOCUMENTACIÓN SANITARIA

1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

   • HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
     • DOCUMENTOS O REGISTROS MÉDICOS
       • Hoja clínico-estadística
         • Recoge el resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial
       • Solicitud y autorización de ingreso
         • Necesarias para el ingreso donde el médico responsable lo solicita y el paciente accede
       • Anamnesis y exploración física
         • Recogen datos de la entrevista inicial al paciente y de la exploración completa y detallada
       • Hoja de evolución médica o de curso clínico
         • Contiene cambios significativos en la situación del paciente tanto en diagnóstico como en tratamiento
       • Hoja de órdenes médicas
         • Todas la órdenes médicas tanto tratamiento como petición y seguimiento
       • Prescripción de nutrición artificial
         • Datos identificativos del paciente, vía de administración, frecuencia y composición de la fórmula
       • Informes de exploraciones complementarias
         • Recogen los resultados relevantes de dichas pruebas
       • Hoja de interconsulta
         • Cuando se requiere la opinión de un especialista de otro servicio
       • Informe quirúrgico
         • Consta de diagnóstico preoperatorio, tipo y técnica de intervención, duración, complicaciones...
       • Informe de anestesia
         • Incluye datos de periodos preanestésico, anestésico y posanestésico
       • Informe de urgencias
         • Resume la asistencia sanitaria urgente
       • Consentimiento informado
         • Consta que el paciente ha sido informado de su estado de salud, diagnósticos, tratamiento
       • Alta voluntaria
         • Paciente deja constancia de su decisión de abandonar el hospital en contra de la opinión de médicos
       • Informe clínico de alta
         • Resume el proceso asistencial una vez terminado
     • DOCUMENTOS O REGISTROS DE ENFERMERÍA
       • Hoja de valoración de enfermería
         • Recoger de forma ordenada y completa los datos de la valoración inicial de enfermería
       • Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
         • Contiene diagnósticos de enfermería y planificación de cuidados al paciente
       • Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
         • Registro de administración de tratamientos prescritos por el médico e incidencias que se presenten
       • Gráfica de constantes vitales
         • Registran constantes vitales del paciente y otros datos
       • Informe de alta en enfermería
         • Registro de la evolución de la capacidad del paciente para satisfacer sus necesidades y de actuaciones de enfermería
   • HISTORIA CLÍNICA ATENCIÓN PRIMARIA (DIRAYA)
     • INTEGRADA
       • Única
       • Accesible
       • Vinculada a tarjeta individual
       • Arquitectura dual: centralizada/descentralizada
     • ORGANIZADA
       • Historia
       • Hoja de seguimiento de la consulta. HSC
       • Plan de actuación
     • COMPARTIDA
       • Comunicación entre profesionales

2. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA

   • DOCUMENTACIÓN INTRAHOSPITALARIA
     • Documento de petición y recepción del material sanitario al almacén
       • Solicitar al almacén del hospital productos de atención sanitaria
     • Documentos de envío o de petición de material al servicio de esterilización
       • Se adjunta listado detallado de dicho material
     • Petición y recepción de medicamentos
       • Sistema de petición de dosis unitarias o unidosis
     • Planilla de dietas
       • Informar al servicio de dietética del hospital las dietas que deben servirse a los pacientes ingresados
     • Tarjeta de dieta basal electiva
       • Presentación del menú general del día con posibilidad de elegir
     • Tarjeta de emplatado
       • Información a cocina de las características del menú que se debe suministrar
   • DOCUMENTACIÓN EXTRAHOSPITALARIA
     • Guía de acogida a los pacientes
       • Proporcionar información sobre funcionamiento del centro asistencial al paciente y familiares
     • Impreso de reclamaciones y sugerencias
       • Recoge datos de persona que presenta reclamación o sugerencia y los motivos
     • Tarjeta sanitaria individual
       • Identifica individualmente a los usuarios ante el Sistema Nacional de Salud
     • Justificante de visita médica
       • Justificar la asistencia en consulta
     • Parte médico de incapacidad laboral temporal
       • Lo expide el médico tras reconocimiento médico
     • Petición de transporte sanitario
       • Necesidad del transporte del paciente determinada por el facultativo
     • Impreso de citación para la próxima visita
       • Impreso pequeño cuyo asunto es una cita con los datos
     • Parte de EDO
       • Registro de casos de enfermedades de declaración obligatoria para la comunicación de autoridades sanitarias
   • DOCUMENTACIÓN INTERCENTROS
     • Impreso de derivación o solicitud de consulta especializada
       • Lo utiliza el médico de Atención Primaria para solicitar una consulta especializada