Úlcera De Córnea

Úlcera De Córnea

1. Definição

   • A úlcera de córnea ou ceratite ulcerativa é uma das afecções oculares mais frequentes em cães e gatos, se caracteriza pela continuidade do epitélio da córnea levando à exposição do estroma subjacente
     • O paciente apresenta sinais clínicos de desconforto (blefaroespasmo, fotofobia, epífora), secreção de aspecto variável, purulenta na presença de contaminação, podem ocorrer edema e opacidade da córnea, eritema conjuntival e até sinais de uveíte secundária.
   • Podem estar associadas às alterações palpebrais (entrópio, euribléfaro ou neoformações), anomalias de cílios (distiquíases, triquíases ou cílios ectópicos), ceratoconjuntivite seca, traumas, defeitos epiteliais crônicos, contato com produtos químicos, corpos estranhos, etc.
   • As úlceras de córnea podem ser classificadas como: superficiais, estromais, descemetoceles ou perfurações corneanas.
     • A contaminação secundária pode levar ao desenvolvimento de úlceras progressivas ou ceratomalácia, condição que pode se agravar rapidamente com risco de ruptura da córnea, em função de enzimas proteolíticas produzidas pelas bactérias, entre elas a Pseudomonas spp
   • Em cães, as ceratites ulcerativas podem ocorrer em qualquer idade, sexo ou raça. Porém, algumas raças são mais predispostas
     • Em virtude da conformação facial, presença de pregas faciais e olhos proeminentes, cães de raças braquicefálicas são os mais predispostos a estas afecções.
     • Também podem estar mais predispostas ao desenvolvimento de ceratiites ulcerativas raças com dobras cutâneas importantes na face como Shar Pei e Chow Chow.
   • Em gatos as ceratites ulcerativas também podem ser diagnosticadas em qualquer raça.
     • Gatos braquicefálicos, como Persa, são mais predispostos ao desenvolvimento de entrópio. Nesta espécie a infecção por Herpes Vírus Felino-1 (HVF-1) é causa frequente de conjuntivites e ceratoconjuntivites de gravidade variável

2. Epidemiologia/Patogenia

   • Doença ocular comum
     • Raças com predisposição devido a ter os olhos mais expostos
       • Shi tzu
       • Lhapa Apso
       • Boxer
       • Persa
   • Causas variadas
     • Trauma ocular
     • Banho
     • Coceira excessiva
     • Substâncias químicas (shampoo)
     • Ressecamento do olho (olho seco)
     • Alteração nas pálpebras ou cílios (distiquíase e triquíase)
     • Infecções bacterianas ou virais
     • Tumores palpebrais
     • Corpo estranho.

3. Sinais Clínicos

   • Dor
     • Blefaroespasmo
     • Fotofobia
     • Epífora
   • Inflamação de células inflamatórias
     • Opacidade de córnea
   • Neovascularização
     • Superficial
       • Fator complicador corneano
     • Profunda
       • Inflamação intra-ocular
   • Distrofia epitelial
     • Caracterizada por uma opacidade ovalada no eixo horizontal, entre a porção central e o terço inferior da córnea, é simétrica e geralmente bilateral
   • Miose
     • Reflexo anormal ao estimulo dos ramos da córnea conjuntiva e periocular ao nervo oftálmico
   • Flare aquoso
     • Presença de grande quantidade de proteína sérica na câmara anterior
   • Hipotonia
     • Resulta na menor produção de humor aquoso

4. Diagnóstico

   • Necessário exame oftalmológico
     • Teste com fluoresceína
       • Reconhecer um processo infeccioso é necessário para fazer o teste e realizar o tratamento adequado
       • Colore em verde e gera contraste nas lesões da córnea
         • Iluminação controlada, especial e em local escuro
         • Ulceras superficiais marcam fraco
         • Ulceras profundas marcam fortemente
         • Em lesões corneais profundas, o centro da lesão pode falhar em absorver o corante, apresentando coloração enegrecida
   • Apresentação clínica
     • Histórico
   •  lesões estromais
     • sinais de contaminação
       • Realização de cultura e antibiograma, para a escolha da terapia adequada

5. Tratamento Cliníco

   • O tratamento varia de acordo com o grau de profundidade e gravidade da lesão. Existem diversos tipos de tratamento e medicamentos para tratar a Úlcera de Córnea.
     • Na maioria dos casos, o protocolo terapêutico básico consiste na limpeza da região afetada, administração tópica (local) de antibióticos e antiinflamatórios em forma de colírio
       • Mesmo que não haja infecção para prevenir uma possível contaminação secundária é necessário o uso de antibiótico
         • O tratamento bem sucedido da infecção bacteriana requer o uso de antimicrobiano apropriado a uma frequência eficaz, idealmente selecionado com base em cultura e testes de sensibilidade.
     • Cabe ao Médico Veterinário avaliar se há a necessidade de incluir outros fármacos na terapia
       • Ex: EDTA (anticoagulante), midriáticos (dilatador de pupila) e Sulfato de Condroitina (imunomodulador e lubrificante)
   • É indispensável a utilização do colar elisabetano em todos os pacientes diagnosticados com Ceratite Ulcerativa.
     • O colar impede que o animal retire os medicamentos ou encoste na região acometida na tentativa de aliviar o incômodo.
       • Em caso de não utilização do colar, o animal está sujeito a contaminar a córnea, agravar a lesão e até mesmo causar uma ruptura da camada mais externa do olho.
   • É necessário averiguar a causa da úlcera (corpo estranho,trauma, ressecamento,tumor, entre outras causas )
     • Para a podermos tratar, e administrar anti-inflamatórios por forma a melhorar a sintomatologia
   • O tratamento da grande maioria das úlceras corneais é do foro clínico, com uma vigilância constante do animal
   • Medicamentos comummente usados no tratamento
     • Antibiótico: Afim de evitar e controlar infecções, a escolha do princípio ativo e da frequência de aplicação do mesmo será baseada na condição do córnea ao exame clínico
     • Midriáticos: a estimulação dolorosa da córnea pode causar uveíte reflexa e miose, o que agrava o quadro doloroso nas ceratites ulcerativas. pode ser indicado para dilatar a pupila reduzindo este desconforto, assim Atropina em colírio a 1%, pode ser utilizada nos primeiros dias de tratamento até a obtenção de midríase
       • É importante lembrar que a atropina reduz a secreção lacrimal, portanto deve ser usada com muita cautela em pacientes com diagnóstico ou predispostos à ceratoconjuntivite seca e é contraindicada na presença de glaucoma
     • Anti-inflamatórios: os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tópicos devem ser usados com muita cautela no tratamento das ceratites ulcerativas, pois retardam a cicatrização e alguns relatos os têm associado ao agravamento das lesões e até à ruptura da córnea, podem ser indicados para aliviar a dor nos primeiros dias de tratamento, mas é importante considerar que inibem a neovascularização necessária à cicatrização das úlceras estromais.
     • Inibidores da colagenase: a ação da colagenase, produzida pelas bactérias e células inflamatórias, pode causar malácia e consequente progressão das úlceras. O ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) 0,35%, a acetilcisteína 5 a 10%, a tetraciclina e o soro autólogo, são princípios utilizados com esta função. Devem ser incluídos nos protocolos terapêuticos de lesões estromais e/ou contaminadas.
     • Sulfato de condroitina: presente na matriz extracelular dos tecidos, constituinte importante do estroma da córnea, contribui para sua estabilidade, rigidez e transparência

6. Tratamento Cirúrgico

   • Frequentemente, justifica-se o apoio mecânico para as úlceras. Os meios de tratamento cirúrgicos incluem uma variada gama de procedimentos que incluem, tarsorrafia, retalhos de terceira pálpebra, sutura direta de descemetoceles, aplicação de adesivos teciduais, recobrimentos conjuntivais e ceratoplastia reconstrutiva. Esses procedimentos têm sido utilizados com êxito no tratamento das úlceras de córnea em cães.
     • Utilização de Adesivos
       • O uso de adesivos tem sido recomendado, tanto em animais como no homem, para tratamento de úlceras contaminadas, úlceras profundas e mesmo perfurações.
         • O paciente deve preferencialmente estar sedado para aplicação do adesivo. Após aplicação de colírio anestésico na córnea, debrimento e secagem das margens da úlcera com cotonete estéril, o adesivo é gotejado (3 ou 4 gotas) no interior de uma seringa de “insulina” de 1 ml com agulha calibre 13 X 4,5, assim que uma gotícula da cola aparecesse no bisel, esta é aplicada e espalhada sobre a lesão.
           • Aguarda-se cerca de 1 minutos para o adesivo secar e em seguida o mesmo é polimerizado com lavagem de soro fisiológico ou água destilada estéril. Deve então ser realizado o recobrimento com a terceira pálpebra ou uso da lente de contato terapêutica, com intuito de diminuir o desconforto referente a aplicação do adesivo e proteção ocular.
     • Recobrimento de terceira pálpebra e tarsorrafia temporária
       • Recobrimento da terceira pálpebra:
         • usando fio de mononylon 4-0 posicionamos suturas em U que devem passar pela cartilagem da terceira pálpebra e serão suturadas a 2mm da margem da pálpebra superior ou na conjuntiva bulbar. A tração da sutura deve ser feita na direção de movimentação da tarceira pálpebra, a utilização de 3 pontos é recomendada.
       • Tarsorrafia:
         • realizarmos a sutura em U de forma intermarginal (não atravessando a pálpebra), de outra forma o fio ficará em contato com a córnea. O canto nasal deve ficar levemente aberto para instilação de colírios
       • OBS.: Estes procedimentos atuam apenas como forma de proteger a córnea danificada, diminuindo a abrasão e desconforto ocasionado pelo piscar. Podem permanecer por períodos que variam de 14 a 21 dias e não estão indicados no caso de úlceras profundas
     • Recobrimento conjuntival em 360º
       • Incisão em 360° no limbo conjuntival, com dissecação de 4mm em toda a extensão, são então posicionadas suturas em “u” com fio de mononylon ou poliglactina 4-0 com recobrimento completo da córnea.
         • O recobrimento em 360° pode permanecer de 14 a 21 dias. Se a epitelização do defeito ocorrer rapidamente, não vão ocorrer aderências da córnea com a conjuntiva, e a conjuntiva se retrai após alguns dias. Se a cicatrização demorar, vão ocorrer aderências que terão que ser removidas posteriormente.
     • Recobrimento conjuntival pediculado, em 180° e em ponte
       • Pediculado
         • vai consistir no uso de uma porção da conjuntiva bulbar, geralmente na porção dorsal, que será dessecada e rotacionada para cobrir uma porção do defeito corneano. A base do pedículo ficará presa na conjuntiva, mantendo o encherto irrigado. Após períodos que variam de 4 a 8 semanas a base do pedículo poderá ser seccionada, permanecendo viável somente a parte conjuntival aderida na lesão corneana.
       • 180°:
         • vai consistir da incisão em 180° da conjuntiva bulbar, em qualquer um dos quadrantes, dessecação da conjuntiva e sutura do recobrimento diretamente na porção afetada da córnea
       • Ponte
         • Consiste de duas incisões próximas ao limbo conjuntival que se extenderão por aproximadamente 180°, formando uma banda conjuntival que será fixa ao defeito

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