Manejo Inicial del Shock Hemorrágico

Manejo Inicial del Shock Hemorrágico

1. El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de volumen

   • EXAMEN FÍSICO
     • está dirigido al diagnóstico inmediato de lesiones que ponen en peligro la vida e incluye la evaluación del ABCDE
       • Los registros basales son importantes para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento.
       • Los signos vitales, la diuresis y el nivel de conciencia son esenciales
     • Vía Aérea y Respiración
       • La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas.
       • Se administra oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno por encima del 95%
     • Circulación - Control de la Hemorragia
       • Las prioridades para la circulación incluyen
         • el control de hemorragias evidentes, el establecimiento de accesos venosos adecuados y la evaluación de la perfusión tisular.
       • la hemorragia provocada por heridas externas puede ser controlada por presión directa en el sitio de sangrado
         • aunque la pérdida sanguínea masiva de una extremidad puede requerir de un torniquete.
       • La adecuada perfusión de los tejidos determinará la cantidad de líquidos que se requieren para la reanimación.
     • Déficit Neurológico - Examen Neurológico
       • determinará el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar, mejor función motora y el grado de sensibilidad
         • es útil para evaluar la perfusión cerebral, para seguir la evolución de un déficit neurológico y para pronosticar su eventual recuperación
       • Las alteraciones en las funciones del SNC en pacientes hipotensos como resultado de un shock hipovolémico
         • no necesariamente significan que haya una lesión intracraneal directa, sino que más bien son el resultado de una perfusión cerebral inadecuada
     • Exposición - Examen Completo
       • atender las prioridades para salvar la vida
         • se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones asociadas
         • Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la hipotermia. Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la hipotermia.
     • Distensión Gástrica - Descompresión
       • La dilatación gástrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en los niños,
         • puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardiacas, por lo general bradicardia por estímulo vagal excesivo
       • En el paciente inconsciente, la distención gástrica aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación potencialmente fatal.
     • Cateterización Vesical
       • Al monitorizar el gasto urinario, la cateterización vesical permite determinar la presencia de hematuria
       • una evaluación continua de la perfusión renal mediante la monitorización del gasto urinario.
   • VÍAS DE ACCESO VASCULAR
     • El acceso al sistema vascular debe obtenerse rápidamente.
     • La mejor forma de hacerlo es insertando dos catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre
       • antes de considerar la inserción de una vía venosa central.
     • En los adultos, los sitios preferidos para la colocación de vías venosas periféricas son las venas de los antebrazos y las antecubitales
     • En una situación de emergencia, el acceso venoso central no suele realizarse bajo condiciones totalmente controladas y estériles
     • En niños menores de 6 años se debe intentar la colocación de una aguja intraósea antes de obtener una vía venosa central.
       • El acceso intraóseo, con equipos diseñados para tal fin, se puede realizar en todas las edades, y cada vez se utiliza con mayor frecuencia.
     • Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer muestras de sangre para grupo sanguíneo y pruebas cruzadas,
       • Nombre :Dennys Jaya
         • Bibliografia :
           • Cirujanos., C. A. (2012). SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA (ATLS). Chicago: American College of Surgeons

2. TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS

   • Para la reanimación inicial se deben utilizar soluciones electrolíticas isotónicas como Ringer Lactato o solución fisiológica normal.
   • Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios.
     • Se administra inicialmente un bolo de líquidos tibios.
       • La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes pediátricos.
       • Los volúmenes absolutos para reanimación deben basarse en la respuesta del paciente.
       • Es importante recordar que esta cantidad inicial de líquidos incluye cualquier líquido administrado en la fase prehospitalaria.
   • Durante la evaluación inicial del paciente, es dificil predecir la cantidad de líquidos y de sangre que se requiere para la reanimación
   • Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y tener evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas
     • Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y tener evidencias de una perfusión y oxigenación adecuadas
     • (por ejemplo, a través del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusión periférica).
   • La infusión persistente de grandes volúmenes de líquidos y sangre en el intento de normalizar la presión arterial no es un sustituto al control definitivo de la hemorragia
   • La reanimación con líquidos y evitar la hipotensión son principios importantes
     • en el manejo inicial de pacientes con trauma contuso, particularmente en aquellos con lesión cerebral traumática

3. Evaluación de la Reanimación con Líquidos y de la Perfusión Orgánica

   • ¿cuál es la respuesta del paciente?
     • Los mismos signos y síntomas de una perfusión inadecuada utilizados en el diagnóstico del shock sirven para determinar la respuesta del paciente.
     • El retorno a valores normales de la presión arterial, la presión y la frecuencia de pulso son signos que sugieren que la perfusión está volviendo a la normalidad
     • La mejoría de la PVC y la circulación de la piel son evidencia importante de la recuperación de la perfusión, pero son difíciles de cuantificar
     • El volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusión renal
       • el gasto urinario es uno de los principales parámetros en la reanimación y en la respuesta del paciente
   • GASTO URINARIO
     • se utiliza para monitorizar el flujo sanguíneo renal
     • La reanimación adecuada con líquidos debe producir una diuresis
       • Aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en el adulto
       • 1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en el paciente pediátrico
       • niños menores de 1 año de edad
         • se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora
   • EQUILIBRIO ÁCIDO/BASE
     • Los pacientes en la etapa temprana del shock hipovolémico tienen alcalosis respiratoria debida a taquipnea
     • La alcalosis respiratoria es frecuentemente
       • seguida por acidosis metabólica leve en las fases tempranas del shock y no requiere tratamiento.
     • Un estado de shock prolongado o severo puede conducir al desarrollo de acidosis metabólica severa.
     • La acidosis metabólica es causada por el metabolismo anaerobio que resulta de una perfusión tisular inadecuada

4. Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta a la Reanimación Inicial con Líquidos

   • La respuesta del paciente a la reanimacion inicial con líquidos es la clave para determinar el tratamiento subsiguiente.
   • Es muy importante distinguir a los pacientes
     • "hemodinámicamente estables" de los que están "hemodinámicamente normales"
       • Un paciente hemodinámicamente estable puede presentar taquicardia persistente, taquipnea y oliguria; este paciente está siendo reanimado inadecuadamente y todavía en shock
       • un paciente hemodinámicamente normal no presenta signos de perfusión tisular inadecuada.
   • RESPUESTA RÁPIDA
     • reaccionan positivamente al bolo inicial de líquidos y se mantienen hemodinámicamente normales después de recibir la dosis inicial, y los líquidos se han disminuido a la dosis de mantenimiento.
     • Por lo general, estos pacientes han perdido volúmenes mínimos (menores al 20%) de sangre.
     • La evaluación del cirujano es necesaria durante la evaluación y el tratamiento iniciales, por cuanto la intervención quirúrgica todavía puede ser necesaria.
   • RESPUESTA TRANSITORIA
     • responden al bolo inicial de líquidos.
     • La mayoría de estos pacientes ha perdido al comienzo un estimado de entre el 20 al 40% del volumen sanguíneo.
     • La transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada
       • pero es más importante reconocer que este paciente requiere de control quirúrgico o control angiográfico de la hemorragia
     • La respuesta transitoria a la administración de sangre permite identificar a los pacientes que continúan sangrando
   • RESPUESTA MÍNIMA O NULA
     • La falta de respuesta a la administración de cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias i
       • indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata (por ejemplo, cirugía o angioembolización) para controlar una hemorragia exanguinante.
     • En este grupo de pacientes
       • siempre debe considerarse la posibilidad de shock no hemorrágico.
     • El monitoreo de la PVC o la ecografía cardiaca puede ayudar a diferenciar entre las varias causas de shock.

5. Restitución de Sangre

   • Los pacientes de respuesta transitoria o nula -aquellos con hemorragia clase III o clase IV- requerirán de paquetes de glóbulos rojos y productos sanguíneos e
   • PRUEBAS CRUZADAS ESPECÍFICAS Y SANGRE TIPO O
     • propósito principal de la transfusión sanguínea es la restitución de la capacidad del volumen intravascular para transportar oxígeno.
     • Para los pacientes que se estabilizan rápidamente
       • se debe obtener sangre cruzada y tenerla disponible para transfusión si fuese necesario
     • La mayoría de bancos de sangre provee la sangre del tipo específico en unos 10 minutos.
     • clase de sangre es compatible con los tipos ABO y Rh, se pueden dar incompatibilidades para otros anticuerpos
       • En pacientes con hemorragia exanguinante y cuando no se puede conseguir sangre del tipo específico, se deben administrar concentrados de eritrocitos tipo O.
   • LÍQUIDOS TIBIOS-PLASMA Y CRISTALOIDES
     • La hipotermia debe ser prevenida y revertida si el paciente llega hipotérmico al hospital.
     • El uso de calentadores de sangre en el departamento de urgencias es ideal
     • La manera más eficaz de prevenir la hipotermia
       • paciente que recibe volúmenes grandes de cristaloides es calentar estos líquidos a 39º C
   • AUTOTRANSFUSIÓN
     • Existen equipos que se adaptan a los sistemas de drenaje torácico que permiten la recolección estéril, la anticoagulación
       • (generalmente con citrato de sodio, no con heparina) y la retransfusión de la sangre recolectada.
     • paciente con un hemotórax importante debería considerarse la recolección de la sangre perdida para realizar una autotransfusión
   • TRANSFUSIÓN MASIVA
     • pacientes en shock va a requerir una transfusión masiva
       • la de más de 10 unidades de paquetes de glóbulos rojos dentro de las primeras 24 horas de admisión.
     • La administración temprana de paquetes de glóbulos rojos, plasma y plaquetas,
     • Los esfuerzos concomitantes para detener rápidamente la hemorragia en estos pacientes y reducir el efecto perjudicial de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis
   • COAGULOPATÍA
     • El trauma severo y la hemorragia dan como resultado el consumo de los factores de la coagulación y la coagulopatía temprana.
     • oagulopatía está presente en hasta 30% de los pacientes severamente lesionados
     • La reanimación masiva con líquidos produce dilución de las plaquetas y de los factores de coagulación
       • , asociado con el efecto adverso de la hipotermia en la agregación plaquetaria
       • en la cascada de coagulación, contribuye a que se produzca la coagulopatía en el paciente traumatizado
     • En pacientes que no requieren de transfusión masiva, la transfusión de plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco congelado
       • debe guiarse por estos parámetros de coagulación, incluyendo los niveles de fibrinógeno
     • Los pacientes con trauma cerebral grave son particularmente propensos a desarrollar anomalías de coagulación.
   • ADMINISTRACIÓN DE CALCIO
     • La mayoría de los pacientes que reciben transfusiones de sangre no necesitan suplementos de calcio.

6. Consideraciones Especiales

   • EQUIPARAR PRESIÓN ARTERIAL CON GASTO CARDIACO
     • El tratamiento del shock hipovolémico (hemorrágico)
       • quiere corregir la perfusión orgánica inadecuada con el incremento del flujo sanguíneo a los órganos y la mcigenación tisular.
     • Un incremento en la presión arterial no debe equipararse con un incremento concomitante en el gasto cardiaco o la recuperación del shock.
     • Un aumento en la resistencia periférica
     • por ejemplo, por terapia vasopresora- sin cambio en el gasto cardiaco produce un incremento de la presión arterial
   • EDAD AVANZADA
     • l proceso de envejecimiento produce una disminución relativa de la actividad simpática del sistema cardiovascular
       • Se piensa que esto se debe a un déficit en la respuesta de los receptores a las catecolaminas
       • La elasticidad cardiaca disminuye con la edad
     • La enfermedad vascular oclusiva ateroesclerótica vuelve a muchos órganos vitales extremadamente sensibles a la mínima reducción en el flujo sanguíneo.
     • Muchos pacientes adultos mayores tienen depleción de volumen preexistente como resultado de tratamientos diuréticos de larga duración o por desnutrición leve.
   • EMBARAZO
     • La hipervolemia materna fisiológica
       • requiere de mayor pérdida sanguínea para manifestar anormalidades en la perfusión materna,
       • que también pueden verse reflejadas en una disminución en la perfusión fetal.
   • ATLETAS
     • Las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian la dinámica cardiovascular de este grupo de pacientes
     • El volumen de sangre puede aumentar entre 15 y 20%,
       • el gasto cardiaco puede aumentar seis veces, el volumen sistólico puede aumentar 50%
       • la frecuencia del pulso en reposo puede promediar 50 pulsaciones por minuto.
       • La capacidad del cuerpo del atleta para compensar la pérdida de sangre es verdaderamente notable.
   • MEDICAMENTOS
     • Los bloqueantes de los receptores 13-adrenérgicos y los bloqueantes de los canales del calcio pueden alterar
       • de manera significativa la respuesta hemodinámica del paciente a la hemorragia.
   • HIPOTERMIA
     • La temperatura corporal es un signo vital importante que se debe monitorear durante la fase de evaluación inicial.
       • Se considera a la temperatura esofágica o vesical como una medición clínica exacta de la temperatura central.
     • Un víctima de trauma bajo efectos del alcohol y expuesto a bajas temperaturas
       • tiene más posibilidades de desarrollar hipotermia como resultado de la vasodilatación

7. Reevaluación de la Respuesta del Paciente y Prevención de Complicaciones

   • HEMORRAGIA PERSISTENTE
     • La causa más común de una mala respuesta al tratamiento con líquidos es una hemorragia no diagnosticada.
     • Según se definió previamente,
       • los pacientes en tal estado suelen estar incluidos en la categoría de respuesta transitoria.
   • SOBRECARGA DE LÍQUIDOS Y MONITORIZACIÓN DE LA PVC
     • el riesgo de una sobrecarga de líquidos se minimiza mediante una cuidadosa monitorización
       • La monitorización de la PVC es un procedimiento bastante sencillo y se lo utiliza como un indicador
         • como un indicador general para determinar la capacidad del lado derecho del corazón para aceptar una carga de líquidos
         • 1. La medición precisa de la función cardiaca es la relación entre el volumen ventricular al final de la diástole y el volumen sistólico
           • Recordar estos factores es importante para evitar la sobredependencia en la monitorización de la PVC.
         • 2. El nivel inicial de la PVC y el volumen sanguíneo real no están necesariamente relacionados.
           • La PVC inicial a veces se encuentra elevada aun con un déficit significativo de volumen, s
             • sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasoconstricción generalizada
         • 3. Un aumento mínimo de una PVC inicialmente baja, después de terapia con líquidos, sugiere la necesidad de continuar con mayor aporte de volumen
         • 4. Una PVC que continúa disminuyendo sugiere una pérdida persistente de volumen y la necesidad de un reemplazo adicional de líquidos o de sangre
         • 5. Una elevación abrupta o persistente de la PVC sugiere que el reemplazo de volumen es adecuado
         • 6. Las elevaciones pronunciadas de la PVC pueden ser causadas por la hipervolemia como resultado de una sobretransfusión, por falla cardiaca, taponamiento cardiaco o por incremento de la presión intratorácica
       • Cuando se le interpreta correctamente
         • la respuesta de la PVC a la administración de líquidos ayuda a evaluar la restitución de volumen.

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