AMBLIOPÍA

AMBLIOPÍA

1. Planteamiento del problema

   • Conocida como "ojo vago", es unilateral y con poca frecuencia bilateral en la que la agudeza visual mejor corregida es más pobre que 20/20 en ausencia de anomalías estructurales obvias o enfermedad ocular.
   • Deficit de compromiso
     • Mayor sensibilidad a los efectos de interacción del contorno
       • Incertidumbre y distorsiones espaciales anormales
         • Fijación monocular inestable e inexacta
           • Poca capacidad de seguimiento ocular
             • Sensibilidad al contraste reducida
               • Respuesta acomodaticia inexacta.
   • La ambliopía funcional : Desarrollo hasta 6-8a años, aunque puede persistir de por vida una vez establecida.
     • menores de 20 años, la ambliopía causa más pérdida de visión que los traumatismos y todas las demás enfermedades oculares.
   • clasificación
     • Causas de la ambliopía funcional
       • Forma de deprivación
       • Hifema
       • Catarata congénita o traumática
       • Blefaroptosis completa temprana
       • Opacidad corneal
       • Hemorragia vítrea, Terapia de oclusión incontrolada Terapia de penalización incontrolada
       • 2. Estrabismo unilateral constante 3. Error refractivo ambliopiogénico no corregido , Anisometropía (esférica o astigmática) Isometropía 4. Aniso-estrabismo combinado
     • Causas psicógenas
       • 2. Simulación
       • 1. Histeria de conversión
     • Causas estructurales / patológicas
       • 1. Acromatopsia 2. Coloboma 3. Fibras nerviosas retinianas mielinizadas 4. Retinopatía del prematuro 5. Miopía degenerativa
         • 6. Nervio óptico hipoplásico 7. Queratocono 8. Opacidades de los medios 9. Cicatriz coriorretiniana perimacular macular 10. Patología macular (por ejemplo, enfermedad de Stargardt)
           • 11. Atrofia óptica 12. Neuritis retrobulbar 13. Nistagmo (congénito, latente, manifiesto latente) 14. Craneofaringioma
   • a. Descripción y clasificación
     • 1. Forma ambliopía por privación
       • obstrucción física a lo largo de la línea de visión impide la formación de una imagen bien enfocada y de alto contraste en la retina
       • Esta obstrucción puede ocurrir en uno o ambos ojos y debe ocurrir antes de los 6-8 años para que se desarrolle la ambliopía.
       • La catarata congénita es la causa más frecuente de ambliopía por privación de forma.
     • 2. Ambliopía refractiva
       • La ambliopía refractiva es el resultado de errores de refracción no corregidos altos pero iguales (isoamétrope).
         • clínicamente significativos desiguales (anisometrópicos).
       • a. Ambliopía isoamétrope
         • Es una forma poco común de ambliopía causada por un error de refracción bilateral no corregido alto pero aproximadamente igual que crea una imagen borrosa en cada retina.
           • La hipermetropía superior a 5,00 dioptrías (D), la miopía superior a 8,00 D y el astigmatismo superior a 2,50 D son causas frecuentes de ambliopía isoamétrope.
             • AV poco peor que 20/20 hasta 20/200, aunque la mayoría de los pacientes tienen una agudeza visual mejor corregida inicial de 20/50 o mejor.
       • b. Ambliopía anisometrópica
         • Es causada por un error de refracción no corregido en el que la diferencia entre los meridianos mayores correspondientes de los dos ojos es al menos l D.
           • cuanto mayor es la anisometropía, más grave es la ambliopía
         • Los pacientes con anisometropía hipermetropía con una diferencia de tan solo I D entre los ojos pueden desarrollar ambliopía.
           • Aquellos con anisometropía miope no la tienen hasta la cantidad de anisometropía llega a 3-4 D
         • Los pacientes con ambliopía anisometrópica tienen una amplia gama de agudezas visuales, desde un poco peor de 20/20 hasta menos de 20/200.
     • 3. Ambliopía estrábica
       • Se asocia más comúnmente con un inicio temprano (<6-8 años de edad) de estrabismo unilateral constante.
         • Debido a la ausencia de fijación bifoveal, los dos ojos reciben imágenes visuales diferentes, lo que genera confusión y diplopía
     • b. Epidemiologia de la ambliopía
       • c. Antecedentes clinicos de la ambliopía
         • 1. Historia natural
           • Las vías visuales se desarrollan desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6-8 años de edad
           • Si no se trata, los dos mecanismos ambliopiogénicos, la privación de la forma y la inhibición binocular anormal
             • provocan una reducción progresiva de la agudeza visual hasta aproximadamente los 6-8 años de edad, momento en el que la agudeza visual se estabiliza
               • Privación unilateral y bilateral no tratada afectan el desarrollo de la AV. pero en la unil. más allá de los 3 meses y la bilateral de los 6 meses de edad.
                 • Debido a que el inicio y la estabilidad de las anomalías refractivas varían significativamente, especialmente entre 1 y 4 años de edad, el inicio exacto de la ambliopía refractiva es a menudo difícil de establecer.
           • El ojo con estrabismo no tratado puede desarrollar una serie de anomalías sensitivomotoras, sobre todo la fijación excéntrica.
         • 2.Signos, sintomas y complicaciones comunes
           • La ambliopía de un ojo (como en la ambliopía anisometrópica y estrábica) por lo general produce poca discapacidad
             • pocos síntomas porque el paciente normalmente tiene buena agudeza visual en el ojo normal.
           • la ambliopía puede contribuir a la aparición tardía del estrabismo.
           • Un problema adicional de la ambliopía es la posible pérdida de la visión en el mejor ojo.
             • Es necesario un esfuerzo terapéutico intenso para recuperar la visión utilizable en adultos que tienen ambliopía estrábica con fijación excéntrica.
         • 3. Prevención y detección precoz
           • Detección de las causas de la ambliopía por privación de forma debe ser realizado por el médico de atención primaria del bebé dentro del primeras 4-6 semanas después del nacimiento
             • y los niños en riesgo deben ser monitoreados anualmente durante todo el sensible período de desarrollo (desde el nacimiento hasta los 6-8 años de edad).
               • Los niños en riesgo deberán ser monitoreados anualmente porque desde el nacimiento hasta los 4 años de edad existe una variabilidad considerable de anomalías refractivas, especialmente astigmatismo y anisometropía.
       • 1. Prevalencia e incidencia
         • Las estimaciones de la prevalencia depende de la selección de la población y su mejor estimación es 2%.
           • La ambliopía isoamétrope es poco común y representa solo el 1-2 por ciento de todas las ambliopías refractivas.
             • La incidencia de ambliopía en los años preescolares es de aproximadamente el 0,4 por ciento anual.
       • 2. Factores de riesgo
         • se asocia con estrabismo, error de refracción significativo y condiciones que pueden causar privación de la visión al bloquear físicamente u ocluir el eje visual de uno o ambos ojos durante el período sensible desde el nacimiento hasta los 6-8 años de edad.
           • Prematuridad, bajo peso al nacer, retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental)
           • • Parálisis cerebral, retraso mental
           • Antecedentes familiares de anisometropía, isoametropía, estrabismo, ambliopía o catarata congénita.

2. Proceso de cuidado

   • a. Diagnóstico de ambliopía
     • Estos componentes del examen no pretenden ser exhaustivos porque el juicio profesional y los síntomas y hallazgos individuales del paciente.
     • 1. Historial del paciente
       • una revisión de la naturaleza del problema que se presenta y queja principal; historial de salud visual, ocular y general; antecedentes familiares y del desarrollo; y uso de medicamentos.
         • Pacientes o padres podrán informar mala AV, giro de ojos visibles
           • El paciente con ambliopía isoamétropa puede presentar signos y síntomas que indiquen un déficit asociado de las habilidades de percepción visual.
     • 2. Examen ocular
       • a. Agudeza visual
         • Agudeza visual en bebés y niños pequeños seleccionando procedimientos apropiados para la edad cognitiva o cronológica del niño.
           • Para los niños en edad escolar, las tablas de agudeza visual psicométrica, como las diapositivas de agudeza visual de la tabla S, las tarjetas de agudeza visual psicométrica o la tabla de Bailey-Lovie.
         • tener cuidado con un falso negativo.
         • paciente ambliopico: evaluación psicométrica
           • métodos vectográficos o anaglíficos (rojo-verde) si es posible, o sosteniendo un lente empañado (plus) frente al ojo no ambliópico
       • b. Refracción
         • Evaluar tanto en condiciones ciclopléjicas como no ciclopléjicas
           • La refracción subjetiva generalmente no es confiable en pacientes con ambliopía y solo debe usarse junto con técnicas objetivas.
       • c. Fijación monocular
         • El método de elección para evaluar la fijación monocular es la visuoscopia utilizando un oftalmoscopio con un objetivo de fijación calibrado
           • identificar si hay fijación excéntrica con sus caracteristicas
         • Los pinceles de Haidinger, la mancha de Maxwell o el contorno de textura emergente para evaluar la fijación monocular.
       • d. Desviación del motor ocular
         • amplitud y profundidad , paralela con edad y desarrollo congénito
           • Pruebas objetivas por ejemplo, Hirschberg, Brückner y pruebas de cobertura unilaterales / alternativas para su uso con pacientes ambliópicos.
             • si hay estrabismo , determinar la frecuencia (constante o intermitente), la lateralidad (unilateral o alternante) y la magnitud de la desviación.
       • e. Fusión sensoriomotora
         • Se puede evaluar "fuera del instrumento" (en un espacio abierto o libre) o "dentro del instrumento".
           • La lente roja, los cuatro puntos de Worth y la estereopsis de puntos aleatorios Las pruebas son buenos ejemplos de pruebas fuera del instrumento para evaluar fusión sensoriomotora, específicamente para determinar la presencia de supresión y el nivel de estereopsis
           • pacientes con ambliopia estrábica( dentro del instrumento)
             • La desviación, que elimina la demanda de vergencia, proporciona una imagen más clara del potencial de fusión sensorial del paciente.
       • f. Acomodación
         • Una evaluación de la función acomodativa implica probar la amplitud acomodativa monocular (método de flexión hacia arriba o de lente negativa) y la facilidad (método de aleta más-menos).
           • Si el paciente tiene estrabismo con el LAG mediante el MEM
       • g. Motilidad ocular
         • La motilidad ocular se puede evaluar mediante observación, asistida por una escala de calificación observación, pruebas de cuantificación simples.
           • O, si está disponible, instrumentación sofisticada de monitoreo ocular
       • h. Evaluación de la salud ocular y salud sistémica - poner en pantalla
         • Esta evaluación puede incluir la valoración de la función pupilar, la visión monocular del color y el segmento anterior con el biomicroscopio.
           • dilatación farmacológica de la pupila para una evaluación completa de la media ocular y el segmento posterior.
             • Evaluar campos visuales
       • i. Pruebas complementarias
         • Las pruebas de electrodiagnóstico por potencial evocado visual flash o electrorretinograma pueden estar indicadas para descartar histeria de conversión o simulación.
           • enfermedades adquiridas o anomalías congénitas del nervio óptico o la retina pueden explicar la pérdida de visión., entre otros.
   • b. Manejo de ambliopía
     • 1. Base para el tratamiento
       • 3. Educación del paciente
         • El paciente y / o los padres deben ser informados del diagnóstico, el aspectos positivos y negativos del pronóstico, las opciones de tratamiento y la secuencia,
           • discutir los riesgos de no recibir tratamiento y la importancia de usar gafas protectoras y un control regular del estado del paciente.
         • 4. Pronóstico
           • Ambliopia por deprivación
             • El pronóstico de mejora a 20/50 o mejor es bueno para un paciente con catarata congénita unilateral si se trata dentro de los primeros 2 meses de vida. Desafortunadamente, el pronóstico para la función binocular sigue siendo pobre.
           • Ambliopia isoametrópica
             • Para pacientes con ambliopía isoamétrope hipermétrope, la probabilidad de mejorar la agudeza visual entre 20/20 y 20/30 es excelente.
               • Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes permanecen estrábicos incluso con la corrección óptica .Por lo tanto, es importante identificar todas las condiciones asociadas.
           • Ambliopia anisometrópica
             • ambliopía anisometrópica hipermetropía y astigmática, el Se consideran las posibilidades de mejorar la agudeza visual a 20/40 o más.
               • La mayor parte de la ambliopía recurrente se puede atribuir a la imposibilidad de establecer la normalidad.
           • Ambliopia estrábica
             • considerado más pobre que el de uno con anisometropía.
               • La longitud del tratamiento necesario para lograr el éxito está relacionado con la edad; en promedio, menos. El proceso de cuidado se necesita tiempo para el tratamiento de los niños más pequeños
                 • Para el paciente que permanece con estrabismo, existe una gran posibilidad de que el reaparecerá la ambliopía.
       • La pérdida de visión en el ojo sano a menudo se debe a un traumatismo, pero en los casos de ambliopía funcional
         • La visión binocular normal y la agudeza visual son necesarias en una variedad de carreras visualmente exigentes.
         • las enfermedades que generalmente afectan a ambos ojos atacan primero al ojo con menos deterioro funcional.
         • El tratamiento debe dirigirse hacia las dos etiologías principales de ambliopía: forma de privación e inhibición binocular
     • 2. Opciones de tratamiento disponibles
       • a. Corrección óptica
         • La corrección completa de la ametropía es eficaz en algunos pacientes, especialmente en los isoamétropes y anisometrópicos (<2 D) que son binoculares.
         • Ventajas de los lentes de contacto
           • • Reducción de la aniseikonia en casos de anisometropía refractiva y axial
           • • Eliminación o reducción de desequilibrios prismáticos, problemas de peso,
           • Ventajas de las gafas
             • • Ser más económico en la mayoría de los casos
             • Sirviendo como modalidad para otras modificaciones ópticas (bifocales o prisma) en el manejo de anomalías binoculares residuales
       • b. Oclusión
         • La oclusión del mejor ojo estimula el ojo ambliópico, disminuyendo la inhibición del mejor ojo.
           • La oclusión permite que el ojo ambliópico mejore la entrada neuronal a la corteza visual y para la eliminación de fijación excentrica
             • • Tipo (directo, inverso, alterno)
             • • Tiempo (tiempo completo, tiempo parcial, mínimo)
             • • Oclusor (vendaje, corbata, anteojos, lentes de contacto, inducido farmacológicamente).
             • Efectos secundarios de la oclusión incluyen:
               • • Precipitación de diplopía
               • • Ambliopía por oclusión (ambliopía del mejor ojo) resultante de
       • c. Terapia de visión activa
         • La terapia visual se refiere al programa de tratamiento total, que puede incluir opciones de terapia pasiva (por ejemplo, anteojos, oclusión, agentes farmacológicos) y terapia activa.
           • La terapia activa mejora el rendimiento visual mediante la participación consciente del paciente en una secuencia de tareas o procedimientos visuales específicos y controlados
             • cuatro áreas específicas: movimientos oculares y fijación, percepción espacial, eficiencia acomodativa y función binocular.
           • binocular activa es una de las etiologías subyacentes de los tipos unilaterales de ambliopía
       • d. Manejo de la ambliopía por deprivación
         • obstrucción física bilateral, la cirugía en el segundo ojo generalmente sigue a la operación en el primer ojo entre 1 y 2 semanas para minimizar el período de inhibición binocular.
           • La anomalía refractiva significativa debe corregirse, preferiblemente con lentes de contacto, dentro de 1 semana después de la cirugía.
             • Seguimiento del paciente a intervalos de 2 a 4 semanas durante 1 año para controlar la agudeza visual y el desarrollo binocular.
               • Se recomienda realizar pruebas de electrodiagnóstico para establecer el pronóstico antes de iniciar cualquier tratamiento o consulta quirúrgica.
       • e. Manejo de ambliopía isoametrópica
         • El tratamiento inicial de la ambliopía isoamétropica implica la corrección completa del error de refracción con gafas o lentes de contacto.
           • pacientes a menudo tienen una insuficiencia acomodativa acompañante grave, el optometrista puede prescribir terapia de visión monocular activa
             • Realizar seguimiento constante
       • f. Manejo de la ambliopía anisometrópica
         • El paso inicial en el manejo de la ambliopía anisometrópica es la corrección completa del error refractivo con anteojos o lentes de contacto.
           • lentes de contacto se han defendido como el tratamiento óptico de elección en la ambliopía anisometrópica miópica.
             • Para niños menores de 6 años, el tratamiento inicial recomendado consiste en que el paciente use la corrección refractiva durante 4-6 semanas, luego reevaluar la agudeza visual antes de prescribir más terapia.
               • Una vez que la agudeza visual ha mejorado a un nivel de ambliopía superficial (20 / 40-20 / 60), las anomalías binoculares residuales, especialmente la supresión, deben reevaluarse y tratarse.
       • g. Manejo de la ambliopía estrábica
         • paciente con ambliopía estrábica tiene mal pronóstico para visión binocular, se debe establecer un objetivo para evitar la posibilidad de producir diplopía.
           • Para el paciente con un buen pronóstico para establecer la visión binocular, se debe establecer un objetivo de la mejor agudeza visual posible.
             • El primer paso en el manejo de la ambliopía estrábica es la corrección completa del error refractivo con anteojos o lentes de contacto.
               • y realizar terapias de oclusión
                 • Se recomienda la oclusión a tiempo completo para el estrabismo constante; oclusión a tiempo parcial, para estrabismo intermitente