Prontuário

Prontuário

1. Definição

   • Segundo o CFM, é um documento único constituído de um conjunto de informações, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo
   • Segundo o Ministério de Saúde, o prontuario é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente e também os documentos relacionados a essa assistência.

2. Funções

   • comunicação
   • registro: registro e histórico científico
   • gerencial
   • Ferramenta de defesa médica

3. Composição

   • Identificação do paciente
   • Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento realizado
   • Pacientes internados: evolução diária, com data e hora, detalhamento de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que realizaram
   • Nos prontuários em papel, é obrigatório a legibilidade da letra do profissional que agende o paciente, além da assinatura e o número do Conselho de classe

4. Forma do registro da consulta

   • SOAP
     • S: Subjetivo
       • Informações pessoais (História)
     • O: Objetivo
       • Anotações dos exames físicos e complementares
     • A: Avaliação
       • Hipóteses de diagnóstico
     • P: Plano
       • Tratamento

5. Prontuário familiar

   • é o registro das informações provenientes do processo de atenção as famílias do território, facilitando o acesso às ações realizadas pelas Equipe de Saúde da Família
   • Uma forma de integração entre as famílias de uma mesma área da Equipe de Saúde da família - Esses prontuários devem conter:
   • Dados demográficos e socioeconômicos
   • Registro de visitas aos membros da família
   • Lista de problemas/necessidades daquela família (algo que perturba a dinâmica familiar)
   • Registrar eventos que sejam ocorrências importantes no ciclo da família

6. Prontuário Eletrônico

   • Economia financeira
   • Integra as redes de atenção em saúde ( garantindo melhor assistência ao usuário)
   • Auxilia que perda de dados não aconteça com facilidade
   • Oferece segurança da informação

7. Sigilo

   • É vedado ao médico
     • Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade
       • Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente
         • O prontuário deve conter os dados clínicos necessários, avaliação, ordem cronológica , assinaturas e número de registro do CRM
           • O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
         • Art. 88. Negar ao paciente ou ao seu representante legal o acesso a seu prontuário, cópia ou explicações necessárias para sua compreensão
   • Exceção ao acesso ao prontuário, podendo o médico entregar cópia para atender a ordem (tão somente o juiz requisitante) ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.
   • Do Direito
     • Código Penal
       • Art. 154 - Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem:
         • Pena - detenção, de três meses a um ano, ou multa de um conto a dez contos de réis.
     • Constituição Federal
       • Art. 5º. X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação
   • Permissibilidade
     • Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

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