EPISTAXIS ANTERIOR

EPISTAXIS ANTERIOR

1. EVALUACIÓN

   • ADULTOS
     • 1)Evaluación inicial
       • -Evaluación de vías respiratorias -Estabilidad cardiovascular -Apariencia normal -Signos vitales-Función respiratoria para atender con seguridad el examinador
     • 2)Historial
       • Antecedentes personales y familiares( tumores, trastornos de coagulación , traumatismos o cirugía reciente, medicamentos como aspirina o warfarina, cirrosis, VIH, consumo de cocaína intanasal)
       • Evaluar gravedad ,frecuencia si es primera vez o recurrente, cantidad, lateralidad inicial
       • Tener presente problemas crónicos del paciente que pueden agravarse por pérdida de sangre como enfermedades coronarias, EPOC, etc.
     • 3)Estudios de coagulación
       • Tiempo de protrombina con un INR en paciente anticoagulados, no de rutina Hematocrito
     • 4)Taponamiento Inicial
       • Sonarse la nariz para eliminar sangre y coágulos, médico rocía fosas nasales con oxymetazolina , paciente debe apretar el ala con fuerza contra el tabique y sostener por 10 minutos . Otra maniobra es inclinarse hacia adelante mientras esta sentado y colocar un tapón de algodón o una compresa que puede estar recubierta de crema antibiótica
     • 5)Examen Físico
       • Examen General
         • Signos vitales, estado mental y vías respiratorias , para ver signos de compromiso de vías respiratorias o shock hipovolémico, es importante en ancianos y los que tienen enfermedad sistémica grave, los pacientes con epistaxis recurrentes se busca signos de coagulopatía(equimosis, petequias, lesiones telangiectásicas)
       • Tratamiento previo
         • Anestesia de la cavidad nasal con Vasoconstrictor (oxymetazolina o fenilefrina) + Anestésico local (lidocaína o roxicaina)
       • Examen de la nariz
         • Buena iluminación , usar palangana de emesis para atrapar sangre y coágulos expectorados, escupa sangre faringea posterior en la palangana,uso del espéculo para ver la funte del sangrando , se lo orienta de modo que una hoja se mueva hacia arriba y la otra hacia abajo.Paciente mire hacia adelante e intentar la posición de olfato.Primero inspeccionar el plexo de Kiesselbach porque puede originarse aqui
     • El sangrado anterior puede ser rápido, a veces con pellizcar las alas detiene muchas hemorragias anteriores
   • NIÑOS
     • 1)Evaluación inicial
       • Estabilidad respiratoria y hemodinámica del paciente, signos vitales, función respiratoria, estado mental .Es importante visualizar el sitio y etiología del sangrado. Para ver si el paciente requiere intervención de emergencia o reanimación con líquidos
     • 2)Historia
       • Edad del niño (rara <2años), considerar trauma intencional o no , o enfermedad grave .Inicio , visita previa a emergencia por epistaxis anteriormente, es bilateral o unilateral, cantidad del sangrado, hay sangre en la boca o vómito, medidas para detención del sangrado, antecedentes de trauma incluido el hurgarse en la nariz,antecedentes de congestión , secreción u obstrucción, o inserción de un cuerpo extraño, antecedentes de cirugía nasal reciente, síntomas acompañantes, alergias, medicamentos,antecedentes familiares o en paciente de problemas de hemorragia o hematomas fáciles
     • 3)Examen
       • Preparación
         • Aplicación de un Vasoconstrictor (oxymetazolina o fenilefrina) + Anestésico local (lidocaína o roxicaina) se lo puede aplicar con una compresa de algodón
       • Exploración general
         • Signos vitales, malestar sugiere hipoxia y(o acidosis poserior a asfixia, palidez, dificultad respiratoria,mala perfusión de la piel, petequias, hematomas, sangrado gingival, examen de la orofaringe, telengiectasias mucocutáneas, hemangiomas, ganglios linfáticos agrandados, organomegalia,ictericia, agudeza visual, movimientos extraoculares, órbita, hematomas anormales
       • Nasofaringe
         • Sitios específicos para examinar tabique nasal (pleso de Kiesselbach) , cavidad nasal, cornetes inferiores y nasofaringe. Rinoscopia anterior con un espeo de cabeza y espéculo nasal, en caso de no encontrar la fuente puede sugerir sangrado psosterior
     • 4) Evaluación de Laboratorio
       • No está indicada en todos los niños, es apropiada en niños con epistaxis prolongada >30 minutos a pesar de la presión local, epistaxis refractaria, epistaxis en niños <2 años, epistaxis mas de dos o tres veces por semana por varias semanas, hallazgo que sugiera trastorno hemorrágico . En el laboratorio se debe pedir, hemograma completo, TP, TTP, INR, evaluación de enfermedad de von Willebrand
     • 5) Evaluación radiológica
       • En caso de sospechar cuerpo extraño , se puede realizar una radiografía de cara lateral para destacar una pila de botón, en caso de sospechar de masa pedir una resonancia magnetica

2. MANEJO

   • ADULTOS
     • Manejo Conservador
       • Sonar la nariz y eliminar la sangre y coágulos. Rociar las fosas nasales con oximetazolina,el paciente debe apretar con fuerza contra el tabique y sostenerlo continuamente durante 10 minutos.Se debe observar al paciente por 30 minutos para detectar hemorragias recurrentes, dar de alta con un unguento antibiótico para cubrir la mucosa 3 veces al día. Algunos pacientes se resuelven sin intervención.
     • Cauterización
       • Tratamiento de primera línea cauterización química o eléctrica.
         • El cauterio químico se lo aplica de la siguiente manera, después de verificar que la anestesia esta funcionando, aplicar la punta del aplicador en una área pequeña que rodea el sitio del sangrado, y avanzar al centro , eliminar el exceso de nitrato de plata con un hisopo de algodón, se aplica por unos segundos no más de 10,hasta formar un precipitado blanco. Los dos tipos de cauterización puede generar rinorrea y formación de costras, evitar cauterizar excesivamente en el tabique porque puede causar ulceración y perforación. El nitrato de plata funciona en una superficie sin sangre , se debe lograr una correcta hemostasia sino no funciona, al igual que el cauterio eléctrico.
           • Al lograr la hemostasia adecuada con cauterio, se debe aplicar una crema antibiótica 3 veces al día.
     • Taponamiento Nasal
       • Merocel
         • Tampón nasal hecho de Merocel, se lo inserta colocando al paciente correctamente y pretrate con un anestésico tópico lidocaína y vasoconstrictor oximetazolina. Cubrir el tampón con ungüento de bacitracina disminuye riesgo de síndrome de choque tóxico, insertar el catéter deslizándolo por la cavidad nasal hasta que el anillo plástico proximal de tela quede dentro de la nariz, expandir el tampón infundiendo aproximadamente 10ml solución salina o solución de bacitracina
       • Gauze Embalaje
         • Cinta de gasa, que dispensa 180 cm de largo, se impregna con vaselina xeroform o subnitrato de bismuto y pasta de yodoformo, se debe apilar capas de gasa en forma acordeón , desde el piso de la cavidad nasal, se debe agarra con la gasa con una pinza de bayoneta una coleta de aproximadamente 10cm, no tocar por paredes de la nasofaringe, y luego agarrar 9 a 10 cm y avanzar sobre la capa anterior , hasta estar compacta
       • Catéteres nasales con balón
         • El Rapid Rhino , colocar al paciente correctamente y pretrate con anestésico Vasoconstrictor (oxymetazolina o fenilefrina) + Anestésico local (lidocaína o roxicaina), remojar el catéter en agua esterilizada por 30 segundos, no usar solución salina y no lubricantes o antibióticos tópicos, insertar el catéter deslizándolo a lo largo del piso de la cavidad nasal hasta que el anillo plástico proximal de tela quede dentro de las fosas nasales, inflar con aire solo con una jeringa de 20ml y dejar inflar con el manguito piloto este redondo y firme, después de 10 a 15 minutos se debe volver a evaluar el manguito piloto, pegar con cinta adhesiva cel manguito piloto a la mejilla del paciente.
     • Espumas Trombogénicos y geles
       • Quixil pegamento de fibrina, Floseal gel de trombina de origen bovino aunque en ciertos paciente hubo resangrado. El Surgicel, Gelfoam y Avitene materiales hemostáticos se los puede recortar a un tamaño apropiado y aplicarlo directamente en la fuente de sangrado con una pinza de bayoneta, mantener presionado durante aproximadamente un minuto .
     • Sangrado Persistente
       • En caso de persistir el sangrado, la nariz contralateral se puede taponar con fuerza contraria para promover el taponamiento, seguimiento de 24 a 48 horas, en caso de no funcionar la hemostasia bilateral referir al otorrinolaringología.
     • Los pacientes deben estar alertos a signos de síndrome de choque tóxico como fiebre, hipotensión, descamación, hiperemia de las mucosas
     • Seguimiento
       • Si los signos vitales y la función respiratoria es normal después del tratamiento , puede ser derivado para un seguimiento especializado en 24 a 48 horas en caso de recurrir el sangrado se debe ir a emergenciasEl taponamiento nasal con Merocel debe rehidratarse con gotas de solución salina antes de retirarlo. Los pacientes que esten normales se debe retirar el empaque despues de 48 horas.
     • Prevención
       • Dormir en un ambiente humidificado, se puede aplicar suavemente ungüento tópico antibacteriano o bacteriostático en la mucosa nasal c con un hisopo con punta de algodón para prevenir recurrencia
   • NIÑOS
     • Comprensión Directa
       • Comprimir las alas nasales y aplicar presión en el plexo de Kiesselbach, aplicar presión en el tercio inferior de la nariz por mínimo 5 minutos antes de verificar si el sangrado se controlo. El niño debe estar sentado hacia adelante por la cintura para minimizar el sangrado a la cavidad oral. Si no funciona la vasoconstricción tópica es útil, oximetazolina, se usa una botella rociadora o una pequeña compresa de algodón en la nariz adyacente al tabique, luego aplicar presión directa a los lados de la nariz por 5 minutos , luego quitar y las compresas y inspeccionar.
     • Cauterio
       • El cauterio químico se logra con barras de nitrato de plata al 75%, la punta del aplicador se aplica a un área pequeña que rodea el sitio de sangrado con cuidado para evitar la piel intacta, comenzando proximalmente, funciona en la superficie seca la fuente del sangrado debe estar en hemostasia .También de loa misma manera se utiliza la cauterización eléctrica. Tener cuidado que el nitrato de plata se mezcle con moco y no gotee sobre el labio superior de lo contrario puede causar decoloración gris temporal y de la piel.
     • Matriz de Sellante
       • La matriz sellante hemostático compuesto de partículas derivada de colágeno y trombina tópica de origen bovino , se utiliza para controlar epistaxis aguda, se aplica con una jeringa y es hidrófilo, se adapta bien a las superficien sangrantes irregulares
     • Pegamento de Fibrina
       • Proporciona una hemostasia rápida sin taponamiento nasal , es indoloro , útil en paciente coagulopatía o telangiectasia hemorrágica hereditaria
     • Taponamiento Nasal
       • Se debe justificar con un otorrinolaringólogo, es necesario el ingreso hospitalario, evitar en niños <1 año, aplicación de lidocaína al 2% con oximetazolina, si el sangrado es rápido puede que nos es posible, se lo puede realizar con una esponja nasal pediátrica se inserta a lo largo del piso de la cavidad nasal y se expande 10 a 20 ml de solución salina, el paquete de polímero de celda abierta se debe retirar en uno a 5 días. Hay paquetes reabsorbibles son útiles en donde la extracción del taponamiento puede ser difícil o en quien podría promover mas sangrado
       • Se puede usar vaselina o gasa Xeroform dispensada en longitudes de 72 pulgadas , colocando en forma de acordeón por toda la cavidad nasal, pero es incómodo y puede crear una lesión adicional.
     • Técnicas Avanzadas
       • Catéteres Nasales con Balón
       • Embolización de la Arteria maxilar interna
         • Tiene éxito en epistaxis intratables que no responden a otros tratamientos , un otorrinolaringólogo pediatra debe orientar la realización de este procedimiento, es útil en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria, angiofibromas juveniles, hemangiomas, malformaciones arteriovenosas y laceraciones arteriales traumáticas.