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Estrabismo

Joss Montes Inglés

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Estrabismo

Desalineación ocular donde un solo ojo ve el objeto de interés con la correcta orientación vertical
- La desalineación puede ser en cualquier dirección
Afecta casi 4% de los niños
- Tratamiento debe iniciar al momento de hacer el diagnóstico
  - Asegurar la mejor agudeza visual y función visual binocular
Fisiología
- Aspectos motores
  - Funciones musculares
    - La acción de cada músculo depende orientación del ojo en la órbita y los tejidos conjuntivos orbitales (HIPÓTESIS de POLEA ACTIVA)
      - Músculos rectos laterales y central: aducen y abducen
      - Músculos rectos verticales: elevadores y depresores
      - Músculo oblicuos: posicionamiento torsional
  - Campo de acción
    - Posición del ojo= equilibrio del esfuerzo de los 6 músculos oculares
      - Posición primaria de fijación: mirada hacia enfrente
      - Mirada a otra dirección
        Músculo agonista: se contrae para jalar el ojo a esa dirección
        Músculo antagonista: se relaja
  - Ley de Sherrington
    - Músculos sinérgicos son los que tienen el mismo campo de acción
      - Los músculos extraoculares tienen inervación recíproca de músculos antagónicos.
  - Ley de Hering
    - El par de músculos agonistas con la misma acción primaria es llamado PAR YUNTA
      - Los músculos recto lateral derecho y recto medio izquierdo son un par yunta para mirar a la derecha.
  - Fusión motora
    - la actividad de los músculos extraoculares se ajusta para mantener la alineación ocular
      - necesaria para la fusión sensorial
  - Desarrollo del movimiento binocular
    - sistema neuromuscular de los niños es inmaduro
      - los primeros meses de vida el alineamiento ocular sea inestable.
        alineación ocular más estable a la edad de 2 a 3 meses.
- Aspectos sensoriales
  - Visión binocular y funsión sensorial
    - Estereopsia
      - visión tridimensional
    - Puntos retinianos correspondientes
      - localizaciones retinianas sobre las imágenes de un objeto individual en ambos ojos
    - Fusión sensorial
      - Dispariedades entre las 2 imagenes superadas para percibir una sola imagen
  - Fenómenos sensoriales en estrabismo
    - Diplopía y confusión visual
      - cada fóvea recibe una imagen diferente.
        Ojo de fijación
        imagen de interés incide en la fóvea
        el objeto de interés se observa en dos lugares= diplopía
        Ojo desviado
        imagen incide en un área retiniana extrafoveal
    - Correspondencia retiniana anormal
      - Es cuando el retiniano extrafoveal se convertirte en el punto de fijación preferido en el ojo que se desvía
        existe sólo en condiciones de vista binocular
        evita diplopía y confusión visual
    - Supresión
      - Es una acomodación sensorial común en casos de estrabismo en la niñez
        existe sólo en condiciones de vista binocular
        Predomina la imagen percibida por un ojo, y la percibida por el órgano gemelo se suprime
        Escotoma de supresión
        Es un escotoma Facultativo
        porque no está presente cuando se examina sólo el ojo que suprime.
        Esotropía
        el escotoma de supresión suele tener forma casi elíptica horizontal
        exotropía
        el escotoma por lo general se extiende desde la fóvea para incluir la mitad temporal entera
    - Ambliopía
      - Experiencia visual anormal prolongada en menos de siete años de edad
        agudeza visual reducida superior a la explicable por enfermedad orgánica
        Común en la esotropía y a menudo grave
    - Fijación excéntrica
      - área retiniana extrafoveal puede ser usada para fijación
        incluso en vista monocular
        Un ojo con fijación excéntrica gruesa parecerá no haber mirado en directo a la fuente de luz y tendrá un reflejo corneal excéntrico de luz.
Valoración clínica
- Historia clínica completa
  - Lateralidad/ dirección/ duración/ frecuencia/ factores de modificación/ síntomas asociados/ historia ocular/ hjstoria médica/ historia familiar
- Examen
  - Agudeza visual
    - Cada ojo se evalúa por separado
      - niños muy pequeños
        tal vez sólo se pueda determinar si un ojo es capaz de seguir un objetivo móvil
      - niño en etapa preverbal con estrabismo manifiesto
        la preferencia de fijación en un ojo implica ambliopía del otro
      - niño en etapa preverbal con estrabismo evidente
        la preferencia de fijación puede probarse sosteniendo un prisma vertical de 15 dioptrías prismáticas
        Colocar el prisma frente a un ojo que no se fija no producirá movimiento en uno ni otro ojo
  - Error de refracción
    - error de refracción ciclopléjica por retinoscopia
      - utilizando solución oftálmica al 1% de ciclopentolato
  - Ángulo de esviación
    - Prueba de cubrimeinto
      - identifica el estrabismo manifiesto.
        Se observa un ojo, se coloca una cubierta frente al otro ojo para bloquear su apreciación del objetivo
        Si el ojo examinado se mueve para adoptar la fijación, no estaba fijando
      - estrabismo de la niñez suele ser comitante
        la magnitud del estrabismo manifiesto no es influida de forma significativa por el ojo que está fijo
    - Prueba sin cubrimiento
      - proporciona información sobre la preferencia de fijación
        se retira después de la prueba de cubrimiento
        Si la posición del ojo sin cubrir cambia, puede ser que exista estrabismo manifiesto
        la interrupción de la visión binocular le ha permitido desviarse y existe estrabismo latente.
    - Cubrimiento ruzado
      - revela la desviación total (estrabismo latente más manifiesto)
        La cubierta se coloca frente a un ojo y luego frente al otro.
    - Cubrimiento alternado y prismas
      - cuantifica el estrabismo.
        Se colocan prismas de potencia creciente frente a un ojo hasta que haya neutralización del movimiento
Tratamiento
- Para ambliopia
  - Terapia de oclusión
    - El ojo sano se cubre con un parche para estimular el ojo ambliope
  - Penalización con atropina al 1%
    - El ojo sano se atropiniza y la corrección con lentes favorece de forma adicional el uso del ojo ambliope
- Dispositivos opticos
  - Los más importante en el tratamiento del estrabismo son las lentes prescritas con exactitud.
  - Prismas
    - Producen la redirección óptica de la línea de visión
      - Para eliminar la diplopia
- Toxina botulínica
  - La inyección de la toxina botulínica de tipo A (Botox®)
    - en un músculo extraocular produce parálisis dosis dependiente de ese músculo.
      - Para endotropía congénita y estrabismos paralíticos
- Cirugía
  - debilitando los músculos de hiperfunción y reforzando los músculos d ehipofunción
    - Para estrabismo de acomodación
Tipos
- convergentes congénitos
  - Aparecen en los primeros meses de edad
    - conocido como endotropía infantil
      - Representa el 55% de todos los estrabismos
- exotropía intermitente
  - aparece en los primeros años de vida
    - Presentan deviación hacia afuera cuando estan cansados
- endotropía acomodativa
  - Presente en algunos pacientes con hipermetropía elevada
- estabimos neurogénicos
  - se deben a lesión en nervios craneales del movimiento ocular (III, IV y VI)
    - Frecuente en diabéticos y pacientes con HAS
- estrabismo secundario
  - Cuando ojo ve mal o es ciego
    - éste tiede a desviarse hacia adentro o hacia afuera