Cuidado com a água que você bebe

Cuidado com a água que você bebe

1. Outras doenças veiculadas pela água

   • Cólera
     • agente etiológico: bactéria Vibrio cholerae
       • dano: toxina liberada por dois sorogrupos específicos da bactéria Vibrio cholerae (sorogrupos O1 e O139)
       • toxina se liga às paredes intestinais, alterando o fluxo normal de sódio e cloreto do organismo
         • alteração faz com que o corpo secrete grandes quantidades de água, o que provoca diarreia aquosa, desidratação e perda de fluidos e sais minerais importantes para o corpo
     • se manifesta por meio de uma diarreia leve em 80% dos casos
     • pode ocorrer quadros graves de desidratação
     • ingestão de água e comida contaminadas e transmissão direta
   • Febre tifoide
     • doença bacteriana aguda
       • associada a baixos níveis socioeconômicos, principalmente em regiões com precárias condições de saneamento básico, higiene pessoal e ambiental
         • transmissão direta e indireta
       • se não for tratada pode ser fatal
     • agente etiológico: Salmonella enterica sorotipo Typhi
     • principais sintomas: febre alta; dores de cabeça; mal-estar geral; falta de apetite; retardamento do ritmo cardíaco; aumento do volume do baço; manchas rosadas no tronco; prisão de ventre ou diarreia; tosse seca.
   • Hepatite A
     • pode manifestar sintomas ou não e atinge principalmente o fígado
       • sintomas: febre, dores musculares, vômito, icterícia, fezes amareladas e urina escura
     • agente etiológico: vírus VHA
   • Toxoplasmose
     • agente etiológico: protozoário Toxoplasma Gondii
       • todas as suas morfologias (Oocisto, Taquizoítos e Bradizoítos) são infectantes
     • transmissão: fezes de gato ou outros animais e alimentos contaminados
     • graves complicações para gestantes e pessoas com o sistema imunológico debilitado
   • Ascaridíase
     • Ascaris lumbricoides
       • agente etiológico conhecido como "lombriga"
     • água e alimentos contaminados com ovos do parasita
       • ovos se transformam em adultos e crescem no intestino
     • sintomas: cólicas, diarreia, vômito e presença dos vermes nas fezes
   • Giardíase
     • Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis)
       • agente etiológico
         • protozoário flagelado
     • pode ser assintomática ou provocar sintomas que variam de flatulência intermitente a má absorção crônica
       • sintomas: diarreia aquosa alternando com fezes gordurosas, fadiga, cólicas e arrotos

2. Amebíase

   • Agente etiológico
     • Entamoeba histolytica
       • responsável pelos casos sintomáticos da amebíase
     • Locomoção
       • pseudópodes
         • "falsos pés"
         • extensão do citoplasma
         • locomoção e alimentação (engloba partículas)
         • diferencia esse protozoário dos demais e influencia em sua virulência e patogenicidade
     • Morfologia
       • auxilia na distinção entre espécies
         • diagnóstico diferencial seguro: exige observação de várias estruturas em mais de um exemplar
       • tamanho do trofozoíto e do cisto, estrutura e número dos núcleos nos cistos; número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos nos trofozoítos e corpos cromatoides nos cistos)
     • Taxonomia
       • Reino: Protozoa (reino dos protozoários)
       • Filo: Sarcomastigophora / Subfilo: Sarcodina
       • Superclasse: Rhizopoda
     • E. dispar
       • responsável pelos casos assintomáticos da amebíase
       • morfologicamente indistinguível da E. histolytica
     • Localização
       • Habitam o intestino grosso do ser humano
         • Nem sempre essa colonização indica doença
   • Trofozoítos
     • forma vegetativa: se alimenta, multiplica (se divide) e emite pseudópodes
     • tamanho: 20 até 40 μm; pode chegar a 60 μm nas formas obtidas de lesões tissulares (forma invasiva)
       • trofozoítos são delicados, frágeis e móveis
     • invasivos: podem conter eritrócitos
       • não invasivos: nunca contêm eritrócitos; possuem bactérias, grãos de amido ou outros detritos em seu citoplasma
     • geralmente possui apenas um núcleo e apresenta emissão contínua e rápida de pseudópodes grossos e hialinos (transparentes)
       • núcleo com aspecto de anel ou “roda de carroça”
         • cariossoma (endossoma) pequeno na parte central do núcleo
           • formado por grânulos centrais com a cromatina
     • citoplasma
       • ectoplasma (claro e hialino) - exterior
         • endoplasma (granuloso, com vacúolos, núcleo e restos de substâncias alimentares) - interior
   • Pré-cistos
     • fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto
       • oval ou ligeiramente arredondado e menor que o trofozoíto
         • citoplasma: podem ser vistos corpos cromatoides, em forma de bastonetes, com pontas arredondadas
   • Metacistos
     • forma multinucleada: emerge do cisto no intestino delgado, onde sofre divisões, dando origem aos trofozoítos
   • Cistos
     • forma que não se alimenta
       • "semente": quando se rompe da origem a vários trofozoítos
         • esféricos ou ovais com 8 a 20 μm de diâmetro
           • corpúsculos hialinos e claros
     • parede cística (forma de resistência)
       • membrana espessa: protege o parasito das condições ambientais desfavoráveis
     • núcleos: variam de um a quatro
       • cariossoma pequeno no centro do núcleo
         • corpos cromatoides: forma de bastonete com pontas arredondadas
           • reservas de glicogênio (vacúolos de glicogênio) no citoplasma
   • Excistamento
     • conversão morfológica de cistos em trofozoítos
       • ocorre na área ileocecal do intestino
   • Encistamento
     • conversão de trofozoítos em cistos
       • ocorre no intestino quando o ambiente se torna inaceitável para a continuação da multiplicação do trofozoíto
         • exemplos de condições desfavoráveis
           • superpopulação de amebas, mudança de pH, suprimento de alimento (escasso ou em excesso) e disponibilidade de oxigênio (pouco ou muito)
   • Biologia
     • trofozoítos da E. histolytica: vivem na luz no intestino grosso
       • essencialmente anaeróbios , mas podem consumir oxigênio eventualmente
         • multiplicação: divisão binária dos trofozoítos
     • não possuem mitocôndrias, citocromos e ciclo do ácido cítrico
       • locomoção: pseudópodes
         • ingestão de alimentos por fagocitose (partículas sólidas: hemácias, bactérias ou restos celulares) e pinocitose (ingestão de partículas líquidas)
   • Ciclo biológico
     • monoxênico: parasita possui apenas um hospedeiro para fechar o ciclo
     • inicia pela ingestão dos cistos maduros em alimentos e água contaminados
       • cistos passam pelo estômago, resistindo à ação do suco gástrico e chegam ao final do intestino delgado ou do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento (saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística)
         • em seguida: metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos chamados trofozoítos metacísticos
           • estes trofozoítos migram para o intestino grosso onde se colonizam e ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias
             • podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso, principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos
               • em seguida: secretam uma membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente mononucleados
                 • através de divisões nucleares sucessivas: se transformam em cistos tetranucleados; são eliminados com as fezes normais ou formadas
                   • cistos geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disentéricas
   • Transmissão
     • ingestão de cistos maduros em alimentos (sólidos ou líquidos)
       • verduras cruas - alface, agrião; frutas - morango
       • cistos veiculados nas patas de baratas e moscas
         • moscas também são capazes de regurgitar cistos anteriormente ingeridos
     • uso de água sem tratamento, contaminada por dejetos humanos: modo frequente de contaminação
     • falta de higiene domiciliar
       • pode facilitar a disseminação de cistos dentro da família
     • portadores assintomáticos que manipulam alimentos
       • importantes disseminadores dessa protozoose
   • Patogenia e virulência
     • diretamente ligado à natureza de fatores que determinam a virulência do parasito, principalmente o que faz mudá-lo de um tipo comensal para um agressivo, invasor
       • ruptura do equilíbrio parasito-hospedeiro
         • fatores ligados ao hospedeiro: localização geográfica, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais
     • aumento da virulência
       • fatores: microbiota bacteriana associada, colesterol, passagens sucessivas em diversos hospedeiros ou reinfecções sucessivas
     • patogenicidade: enzimas proteolíticas amebianas
       • degradam proteínas e perfuram parede intestinal
   • Ciclo patogênico
     • equilíbrio parasito-hospedeiro é rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal
     • multiplicam-se ativamente na parede intestinal e no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir outros órgãos
       • fígado e, posteriormente, o pulmão, o rim, o cérebro ou a pele, causando amebíase extraintestinal
         • via hematogênica e contiguidade
       • trofozoíto presente nas úlceras: denominado forma invasiva ou virulenta
       • trofozoíto na intimidade tissular: não forma cistos, são hematófagos (se alimentam de sangue) e muito ativos
   • Manifestações clínicas
     • Formas Assintomáticas ou Infecção Assintomática da Amebíase
       • grande maioria das infecções humanas por E. histolytica/E. dispar: 80 a 90% são completamente assintomáticas
       • infecção: detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes
       • somente 10% das infecções assintomáticas são produzidas pela E. histolytica/E. dispar
     • Formas Sintomáticas
       • Diarreica (Colite não disentérica)
         • uma das formas clínicas mais frequentes no nosso meio
         • duas a quatro evacuações, diarreicas ou não, por dia; com fezes moles ou pastosas, às vezes contendo muco
         • Desconforto abdominal ou cólicas podem ocorrer e raramente há manifestação febril
         • alternância entre manifestação clínica e períodos silenciosos (funcionamento normal do intestino)
         • maioria das amebas provenientes deste quadro clínico: E. dispar
         • exame físico inespecífico
           • abdome pode se mostrar levemente dolorido, principalmente no hipocôndrio direito, e com peristaltismo aumentado
       • Forma disentérica
         • aparece mais frequentemente de modo agudo
         • fezes acompanhadas de muco ou de sangue, cólicas intensas, tenesmo (vontade intensa de evacuar), náuseas, vômitos, podendo haver calafrio e febre
           • oito a dez, ou mais evacuações por dia
         • casos mais graves: inúmeras evacuações mucossanguinolentas, febre elevada e persistente, prostração (debilidade; cansaço), dor abdominal e grave desidratação
         • exame físico: distensão abdominal e hepatomegalia (aumento anormal do volume do fígado), sinais de irritação peritoneal, ou seja, abdome agudo, que pode ser devido à perfuração intestinal
         • pacientes: podem estar com o quadro de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (sepse)
         • grupos mais vulneráveis para a evolução de formas graves: crianças de baixa idade, grávidas, indivíduos em terapia com corticoides e desnutridos
         • complicações comuns: perfurações e peritonite, hemorragias, colites pós-disentéricas e, mais raramente, estenose, apendicite e ameboma (massa de tecido de granulação com fibrose periférica e um núcleo de inflamação relacionada à infecção amebiana crônica)
       • Amebíase extraintestinal
         • pode se localizar em qualquer parte do corpo (pulmões, cérebro, trato geniturinário e fígado - o mais frequente)
           • condições mais raras
         • abscesso amebiano do fígado: forma mais comum da amebíase extraintestinal
         • predominância: adultos entre 20 e 60 anos; mais frequente nos homens
         • principais manifestações clínicas
           • tríade: composta por dor, febre e hepatomegalia (aumento anormal do volume do fígado)
             • dor se localiza no quadrante superior direito do abdome
             • febre intermitente e irregular, variando de 38°C a 40°C
             • com calafrio ou não, além de anorexia e perda de peso
             • cerca de 8% dos abscessos hepáticos amebianos rompem, geralmente para dentro da cavidade abdominal
               • raramente pode romper para dentro dos espaços pleural (pulmão) ou pericárdico (coração), casos estes geralmente fatais
   • Diagnóstico
     • Diagnóstico clínico
       • pouco eficaz e pode ser errôneo
         • amebíase, principalmente na fase aguada, pode ser confundida com disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose
     • Diagnóstico laboratorial
       • feito com fezes (mais usado), soros e exsudatos
         • fezes: coletadas em conservadores (Schaudinn, SAF, álcool prolivinílico - liquefeitas ou diarreicas - e em formol a 10%, MIF, SAF - formadas ou pastosas)
           • verificar se ela é disentérica e contém muco e sangue
       • objetivo: identificar trofozoítos ou cistos
     • Diagnóstico imunológico
       • métodos sorológicos e obtenção de antígenos específicos
       • técnicas mais utilizadas: ELISA, hemaglutinação indireta, reação de fixação do complemento, aglutinação do látex, contra-imunoeletroforese, imunodifúsão dupla em gel de ágar e imunofluorescência indireta
     • Outros exames: retossigmoidoscopia, radiografias, tomografias, ultrassonografias, ressonância magnética e punção do abscesso hepático
   • Epidemiologia
     • cerca de 650 milhões de pessoas no mundo infectadas com a E. histolytica/E. dispar
     • 10% apresentam formas invasoras: alterações intestinais ou extraintestinais, seguramente produzidas E . histolytica
     • prevalência maior nas regiões tropicais e subtropicais
       • precárias condições de higiene, educação sanitária e alimentação dos povos subdesenvolvidos dessas regiões se mostrou mais relevante do que propriamente o clima
         • países de clima frio e baixas condições higiênicas: prevalência também é alta
     • Brasil: infecção por E. histolytica/E .dispar com diversidade no número de indivíduos infectados ou com sintomatologia da doença, variando de região para região
       • Sul e Sudeste: prevalência varia de 2,5 a 11%; região Amazônica: atinge até 19%; demais regiões: em torno de 10%
         • região amazônica: amebíase mais prevalente e mais gravidade (formas disentéricas e abcessos hepáticos)
           • Amebíase é endêmica e geralmente ocorre em surtos
     • Prevalência no mundo: América do Sul e Central, África e Ásia
   • Tratamento
     • medicamentos
     • Amebicidas tissulares
       • Atuam na submucosa do intestino e no fígado
         • Nitroimidazóis
           • Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol e Nimorazol
         • Deidroemetina e emetina
     • Amebicidas que atuam diretamente na luz intestinal
       • Dicloracetamidas
         • Teclosan, Furamida, Etofamida e Clefamida
       • antibióticos em conjunto: paramomicina e eritromicina
     • Amebicidas que atuam tanto na luz intestinal quanto nos tecidos
       • Antibióticos e derivados imidazólicos (ex.: metronidazol)

3. Profilaxia junto às condições socioeconômicas

   • Portadores assintomáticos
     • Identificação e Tratamento das Fontes de Infecção
     • fontes de transmissão, principalmente os manipuladores de alimentos
     • devem realizar exames de fezes frequentes e realizar tratamento medicamentoso
   • Combate às moscas e baratas
     • especialmente Musca domestica e a Chrysomya sp.
       • frequentam lixos, dejetos humanos e também alimentos dentro das casas
   • Saneamento ambiental
     • engenharia sanitária
     • água tratada/potável
     • instalações sanitárias adequadas
     • rede de esgotos
     • filtros nos domicílios
       • ou fervura da água
     • adubo adequado (não pode ser de fezes humanas) e água para irrigação limpa
   • Educação Sanitária
     • orientação: principalmente pelos profissionais de saúde e instituições educacionais
     • não defecar no chão, perto de fontes de água ou alimentos
     • lavar as mãos: depois de defecar e limpar-se, antes de tocar em alimentos que serão consumidos crus ou não sofrerão nova cocção, antes das refeições, depois de tocar em objetos ou alimentos que possam ter sido contaminados com fezes, águas poluídas ou mãos sujas, depois de cuidar da higiene dos doentes e de possíveis eliminadores de cistos
     • uso de unhas curtas, ou lavá-las frequentemente com escova e sabão
     • evitar alimentos que possam estar contaminados ou de origem desconhecida
     • higienizar alimentos antes do consumo, principalmente os crus como verduras e frutas
   • Condições socioeconômicas
     • locais periféricos e negligenciados pelo governo e/ou empresas de saneamento são os mais suscetíveis a doenças veiculadas pela água e alimentos contaminados
     • também interfere nos níveis educacionais e acesso à informação
     • muitas pessoas não possuem condição socioeconômica favorável a higienização
       • não podem comprar sabões para limpeza, gás para ferver a água ou geladeira para conservar e proteger o alimento de insetos
   • Vacina
     • Febre tifoide, hepatite A e cólera são preveníveis através da vacina
     • induzindo a criação de anticorpos por parte do sistema imunológico
     • uma das formais mais eficazes de prevenção contra casos graves e mortes por doenças
   • Proteção dos Indivíduos de Alto Risco
     • pessoas com AIDS, imunodeprimidos (por medicamentos, cirurgias, tratamentos ou outras circunstâncias), bebês, crianças e gestantes