PUERPÉRIO

PUERPÉRIO

1. O puerpério é o período que sucede o parto e tem seu término indeterminado, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após a gestação.

   • É também caracterizado por marcantes mudanças em diversos outros aspectos da vida feminina, sejam eles conjugais, familiares, sociais ou profissionais.
   • Didaticamente, o puerpério se divide em três etapas: o Do 1º ao 10º dia – puerpério imediato o Do 10º ao 45º dia – puerpério tardio o Além do 45º dia – puerpério remoto
     • Destinação da paciente
       • • Alojamento conjunto - mulheres clinicamente estáveis e sem contraindicações para a permanência junto ao seu bebê; • Enfermaria - mulheres clinicamente estáveis, que não ficarão acompanhadas pelo bebê; • Unidade de Terapia Intensiva (UTI) - instabilidade clínica materna.
     • APÓS A DEQUITAÇÃO: AVALIAR CONTRATILIDADE UTERINA; MIOTAMPONAMENTO; TROMBOTAMPONAMENTO

2. FISIOLOGIA

   • A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, principalmente se ela ficou longo período sem adequada hidratação e/ou alimentação, além dos esforços desprendidos no período expulsivo. Este estado pode se manifestar por sonolência que exige repouso. Após despertar e receber alimentação adequada, sem restrições, a mulher poderá deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho
   • A puérpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8° - 37,9°) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais freqüentes nas primeiras horas após o parto.
     • O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas pós-parto, um aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo. Nas puérperas com cardiopatia, em especial naquelas que apresentam comprometimento da válvula mitral, o período expulsivo e as primeiras horas após o delivramento representam uma fase crítica e de extrema necessidade de vigilância médica.
   • Puérpera tem seu padrão respiratório restabelecido, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal.
   • A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico. Os esforços desprendidos no período expulsivo agravam as condições de hemorróidas já existentes. Esta situação causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por cesárea, soma-se ainda o íleo paralítico pela manipulação da cavidade abdominal.
   • Traumas podem ocorrer à uretra, ocasionando desconforto à micção e até mesmo retenção urinária, situação atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre normalmente neste período
   • A leucocitose no puerpério é esperada, podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3, contudo sem apresentar formas jovens em demasia (desvio à esquerda) ou granulações tóxicas em porcentagem expressiva dos leucócitos.
     • A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se tornar mais claras e a diminuírem de tamanho, embora muitas permaneçam para sempre.
   • O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente regride em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular. Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda sangüínea. Inicialmente surgem os Ióquios sangüíneos (até o 5° dia), em volume variável, semelhante a uma menstruação. A partir do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por volta do 10° dia, seroso. O cheiro é característico. Quando fétido, pode significar quadro infeccioso.
     • A recuperação do endométrio inicia-se a partir do 25o dia pós-parto. O colo uterino, logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações e, em torno do 10° dia, estará fechado.
   • O profissional de saúde deve reforçar as ações do aleitamento que foram introduzidas no pré-natal, promovendo uma melhor adaptação da mãe ao filho. Deve-se encorajar a mãe a levar seu filho ao peito precocemente para que este contato permaneça efetivo
   • Deambulação: estimular a deambulação o mais precoce possível.
     • Higiene: após iniciada a deambulação e estando bem, deve-se estimular o banho de chuveiro. Não há necessidade de utilizar substâncias antissépticas na região perineal. Nos casos de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo ou renová-lo no 1° dia, sendo que a partir do 2° dia deverá permanecer descoberta a ferida, o que inclusive permite melhor observação.
       • Mamas: a utilização de sutiã deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto à mulher. O colostro já está presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre entre o 1° e 3° dia pós-parto, embora a colocação da criança ao peito deva ser feita logo após o nascimento para que ocorra liberação de prolactina e ocitocina, com conseqüente produção e liberação do leite. A identificação de deformidades nos mamilos, ou presença de fissuras, geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer prejuízos à mulher, favorecendo o ingurgitamento, e ao aleitamento. Mastites e abscessos necessitam de atenção especial, não sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo.
         • Abdome: identificação de vísceras aumentadas e ou dolorosas, atenção à involução uterina e à ferida cirúrgica, se o parto ocorreu por cesariana. É necessário proceder a ausculta dos ruídos hidroaéreos.
           • Genitália: inspecionar sistematicamente a região perineal, com atenção especial aos lóquios. O achado de edemas, equimoses e hematomas implica na necessidade de aplicação de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas. A identificação de lóquios fétidos pode traduzir quadro infeccioso.
             • Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema súbito. Identificar o aparecimento de sinais fiogísticos.
   • PERDA PONDERAL (6KG A 8KG PÓS-PARTO IMEDIATO, 6 MESES VOLTAM AO PRÉ-GESTACIONAL) • BLUES PUERPERAL: 50 A 80% DAS MÃES NAS 2 PRIMEIRAS SEMANAS DO PUERPÉRIO - ALTERAÇÕES HORMONAIS, AMBIENTAIS E SOCIAIS = LABILIDADE EMOCIONAL (SE > 14 DIAS = ATENTAR PARA DEPRESSÃO) - CHORO FÁCIL, ANSIEDADE.
   • ANTICONCEPÇÃO: • PROGESTERONA / DIU / MÉTODOS DE BARREIRA / IMPLANTE SUBDÉRMICO DE ETONOGESTREL - DIU

3. PUERPÉRIO PATOLÓGICO

   • SÃO AS COMPLICAÇÕES QUE PODEM SE APRESENTAR A PARTIR DA DEQUITAÇÃO PLACENTÁRIA (PUERPÉRIO IMEDIATO)
     • COMPLICAÇÕES: • HEMORRAGIA PÓS-PARTO • INFECÇÕES PÓS-PARTO • ALTERAÇÕES MAMÁRIA • DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
       • HEMORRAGIA PÓSPARTO: • ATONIA UTERINA (TÔNUS) • INVERSÃO UTERINA, RUPTURA UTERINA
       • INFECÇÕES PUERPERAIS: • CAUSAS: • INFECÇÕES DO ÚTERO E ANEXOS (ENDOMETRITE) • INFECÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
       • FATORES DE RISCO: • CESARIANA (5 A 30X CHANCE DE ENDOMETRITE, 2 A 10X BACTEREMIA, 2X ABSCESSO E TROMBOFLEBITE PÉLVICA, 80X MORTE). SE RPMO > 12 HORAS; • BACTERIÚRIA INTRAPARTO • TOQUE VAGINAIS REPETIDOS;
       • • PRINCIPAIS AGENTES - MICROBIOLOGIA: • POLIMICROBIANA • STREPTOCOCCUS • STAPHYLOCOCCUS • ENTEROCOCCUS. • PROFILAXIA: • CORREÇÃO DE FATORES PREDISPONENTES • INTEGRIDADE DAS MEMBRANAS • EVITAR TOQUES VAGINAIS • DIMINUIR TP PROLONGADO
         • ITU; ENDOMETRITE (ENDOMETRITE >>> PARAMETRITE >>> SALPINGITE >>> PERITONITE >>> ABSECESSO PÉLVICO >>> FASCEÍTE NECROTIZANTE >>> CHOQUE SÉPTICO); INFECÇÕES DE EPISIORRAFIA; TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA; SEPSE E CHOQUE SÉPTICO; INFECÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL;
       • • INGURGITAMENTO MAMÁRIO: • ESTASE LÁCTEA • CONGESTÃO MAMÁRIA • HIPERTERMIA LOCAL E SISTÊMICA. • TRATAMENTO: • ALEITAMENTO EM LIVRE DEMANDA • MASSAGEM • ORDENHA
         • • FISSURAS MAMÁRIAS / TRAUMA: • EROSÕES • CAUSAS: PEGA INADEQUADA, APREENSÃO INCORRETA DO MAMILO E ARÉOLA, INGURGITAMENTO MAMÁRIO
           • • MASTITE PUERPERAL: • 2 A 6 % DAS LACTANTES • INFLAMAÇÃO • MASTITE PUERPERAL AGUDA + COMUM • APÓS FISSURA;
             • • ABSCESSO MAMÁRIO: • COLEÇÃO PURULENTA • DRENAGEM CIRURGIA GUIADA POR USG • ANTIBIOTICOTERAPIA
       • • DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS: • TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL • TROMBOSE VENOSA PROFUNDA • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • TROMBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA
       • ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS: • DEPRESSÃO PÓS-PARTO • SEM FATOR ETIOLÓGICO - POSSÍVEL CAUSA HORMONAL
         • • PSICOSSOCIAIS: • GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA OU INDESEJADA • IDADE MATERNA < 18 ANOS • DEPRESSÃO / ANSIEDADE NA GRAVIDEZ • BAIXO NÍVEL SOCIOECONÔMICO;
     • • BAIXO NÍVEL SOCIOECONÔMICO • DESNUTRIÇÃO • OBESIDADE • ANEMIA • DIABETES

4. PLANOS DE CUIDADOS

   • Atividade sexual: liberada após 4 semanas do parto, respeitado o conforto e desejo da paciente; Revisão: consulta obstétrica deverá ser rotineiramente agendada para 30 a 40 dias após o parto, ocasião em que, demais do exame ginecológico, reassegura-se manutenção da amamentação e procede-se orientação individualizada quanto à contracepção.
     • Hematomas de episiorrafia ou de ferida operatória de pequena monta podem ser acompanhados com vigilância clínica, aplicação local de compressa gelada e analgésico sistêmico. Deve-se proceder exploração digital da vagina em busca de hematoma no espaço pararretal (que impõe drenagem cirúrgica) em caso de dor mais intensa e sustentada, que pode estar acompanhada de instabilidade hemodinâmica.
       • Em caso de palpação da bexiga por via abdominal (“bexigoma”), deve-se realizar cateterismo vesical, caso a paciente seja incapaz de esvaziá-la
         • Aparecimento ou agravamento de hemorróidas, comum nos primeiros dias que se seguem ao parto, são conduzidos com aplicação local de pomadas analgésicas e banhos de assento com água morna
           • PONTOS-CHAVE PARA O POSICIONAMENTO ADEQUADO 1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo 2. Corpo do bebê próximo ao da mãe 3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido) 4. Bebê bem apoiado PONTOS-CHAVE DA PEGA ADEQUADA 1. Mais aréola visível acima da boca do bebê que abaixo 2. Boca bem aberta 3. Lábio inferior virado para fora 4. Queixo tocando a mama
     • Suporte psicológico à puérpera que evolui com blues puerperal.
       • Distensão abdominal com timpanismo e íleo paralítico é comum, principalmente no pós-operatório de cesariana. Deve ser conduzido com antifiséticos, dieta laxativa e deambulação estimulada.
   • O número mínimo de consultas é 6, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento do Ministério da Saúde, devendo ser realizada 1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre. Já a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar consultas mensais até as 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo
     • É de fundamental importância que a anamnese e exame físico realizados, sobretudo na 1ª consulta pré-natal, sejam detalhados e abranjam o maior número possível de informações englobando desde uma boa identificação da paciente, antecedentes (fisiológicos, patológicos, ginecológicos e obstétricos), interrogatório sistemático, hábitos de vida e história psicossocial.
       • Cálculo da IG A IG pode ser calculada pela regra de Nagele que baseia-se na data da última menstruação (DUM), sendo realizada da seguinte maneira: somar o número de dias corridos desde a DUM até o dia no qual está sendo avaliada a IG e dividir por 7.
         • Cálculo da DPP Para este cálculo, soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número referente ao mês em que a DUM ocorreu. Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro e março, é possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o mês correspondente.
   • Alta obstétrica: salvo intercorrências, pode ser autorizada após 48 horas. Em se tratando de parto vaginal, admite-se antecipá-la quando, além de evolução puerperal fisiológica em parto eutócico, constata-se ausência de comorbidade materna. RETORNO DE 7 A 10 DIAS.

5. REFERÊNCIAS: Osanan GC, Tavares AB, Reis MI, Múcio B. Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 109/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas). - Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília (DF): OPAS; 2018. Acesso: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34879/9788579671241- por.pdf?sequence=1&isAllowed=y. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Operação cesariana. Rezende Obstetrícia Fundamental. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabrara Koogan, 2014. p. 673. SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da Mulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: manual técnico do prénatal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010.