TROMBOFILIAS

TROMBOFILIAS

1. refere-se à tendência para o desenvolvimento de trombose. Pode ser de causa adquirida ou hereditária. O tromboembolismo pode ser arterial ou venoso.

   • TE arterial: envolve arteriosclerose e fatores de risco como hipertensão, tabagismo, diabetes e dislipidemias.
     • A lesão endotelial expõem o sangue ao colágeno subendotelial e ao fator tecidual. Isso inicia a formação de um nicho de plaquetas ao qual elas se aderem e se agregam.
   • TEV: patogênese envolve fatores que levam a estase, imobilização e hipercoagulabilidade. Refere-se a obstrução da circulação por coágulo formado localmente (trombo) ou liberado de um trombo formado em outro local no corpo (êmbolo). Principais manifestações: TVP e EP.

2. Decorre de mutações nos genes. Essas mutações podem ocasionar def quanti e quali ou ambas. QUANTI: redução nos níveis do RNAm ou afeta uma redução da proteína essencial para a sua estabilidade ou conformação. QUALI: substituição de um aa que é essencial para a atividade ou que corresponda ao ponto de ligação proteína-proteína.

   • Mutações associadas a perda de função são mais raras e relacionam-se, em geral, a um risco mais elevado para TEV. Este é o caso da deficiência dos anticoagulantes naturais: Proteína C, Proteina S e AT. No caso de ganho, mais frequentemente, menor risco para TEV, mutação do gene da protrombina.
   • CLASSIFICAÇÃO DAS TH.
     • MUTAÇÃO LEIDEN DO FATOR V: causa mais comum de TV; O FV é inativado pela PC pela clivagem em três sítios. Há uma troca do aa arginina para glicina na posição 506 do FV retarda essa inativação levando a uma resistência do FVa à ação do PCa.
     • Def de proteína C: é uma glicoproteína dependente da vit K (sintetizada pelo fígado). A PC é ativada pela trombina ligada a trombomodulina e essa ativação é incrementada pela ligação ao receptor endotelial da PC. A PC inativa os cofatores V e VIII inibindo, assim, a geração de trombina.
       • Ambas as deficiências são herdadas como caráter autossômico dominante. Casos de homozigose e dupla heterozigose foram descritos em ambas. Nesse casos, os pacientes podem apresentar trombose grave nas primeiras semanas de vida = purpura fulminans.
     • PROTEINA S: A PS é um cofator para a PC ativada na inativação desses fatores. A PS também atua inibindo os complexos tenase e protrombina-se independenetemenete do seu efeito sobre a PC ativada.
       • A deficiência de PC pode ser adquirida, sendo, neste caso, ocasionada por doença hepática, uso de cumarínicos, CIVD e autoanticorpos contra PC.
     • A MUTAÇÃO NO GENE DA PROTROMBINA: mutação G20210A - produz elevação dos níveis plasmáticos de protrombina e um aumento de 5 vezes no risco de trombose.
     • ANTITROMBINA: ela inibe os fatores II ativado, IX, X, XI e XII, através da formação de complexo,. É autossômico dominante. A deficiência AT é uma doença clinicamente heterogênea. A deficiência homozigótica de AT parece ser incompatível com a vida, sendo raramente relatada. Também pode ser de causa adquirida devido à doença hepática, uso de heparina, coagulação intravascular disseminada e síndrome nefrótica.
     • Hiper-homocisteinemia: altos níveis plasmáticos de homocisteína podem ser genéticos ou adquiridos e são associados a aumento do risco de trombose arterial e venosa.
     • DEFEITO DO FIBRINOGÊNIO: disfibrinogenemia - clinicamente silencioso ou causam excesso de sangramento.
       • TIPO SANGUÍNEO ABO: as pessoas não portadoras de O (AA, BB, AB) têm risco de trombose e embolia do que as portadoras de O (AO, BO, OO). Isso deve ao fato de terem níveis plasmáticos mais altos de fator Von Willebrand e fator VIII.
         • DISTPURBIOS HEREDITÁRIOS E ADQUIRIDOS DA HEMOSTASIA: níveis altos de fator VIII e de fibrinogêmio também se associam à trombose venosa.

3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

   • Anamnese + Exame físico (praticamente não existem achados clínicos específicos da TH, exceção feita a púrpura fulminans neonatal ou necrose de pele induzida por cumarínico).

4. INVESTIGAÇÃO DE TROMBOFILIA: hemograma, testes de triagem da coagulação como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), tempo de trombina, função renal e hepática. Quando recomendado: teste funcional para AT e PC, teste antigênico para PS livre, pesquisa de RPCa e análise genética da mutação PT G20210A. RECOMENDADO QUE SEJAM REALIZADOS PELO MENOS 3 MESES APÓS O EVENTO TROMBÓTICO AGUDO E PELO MENOS 4 SEMANAS APÓS A SUSPENSÃO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE.

   • DOSAGEM DE AT, PC e PS: A de PC deve ser mensurada por método funcional, coagulométrico ou cromogênico. A de AT deve ser feita por método funcional, sendo o método cromogênico o de eleição em virtude de sua alta precisão. PS livre deve realizada preferencialmente por métodos antigênico (ELISA). Dosagem de PC e PS não devem ser realizadas durante o uso de cumarínicos, pois dependem da vitamina K (se não for possível suspender, troca a terapia por heparina por 2 semanas antes dos testes).
     • O tempo de trombina deve ser usada como método de rastreamento para a disfibrinogenemia.Caso alterado deve-se realizar a análise funcional e antigênica do fibrinogênio. Apresenta-se com antígeno normal ou elevado e atividade funcional reduzida. Dosagem de VIII por método antigênico e/ou funcional.

5. TRATAMENTO:

   • EVENTOS AGUDOS: heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) e anticoagulante oral. A duração da terapia anticoagulante após um episódio de TEV agudo em pacientes com TH é variável, podendo ser recomendada por um tempo mínimo de 3 meses (quando associada a um fator de risco transitório) até 12 meses (se trombose idiopático ou TEV em sítios não usuais, por exemplo, em vaso cerebral ou mesentérico. Em caso de purpura fulminans: transfusão de crioprecipitado, plasma fresco congelado, e warfarina em dosagem suficiente para que se mantenha o RNI entre 3,5 e 4,5. Ainda, a warfarina deve ser iniciada com cautela e em baixas doses em pacientes com def de PC e PS. E há concentrados de PC e AT.
   • PROFILAXIA PRIMÁRIA: testar os familiares de primeiro grau; portadores sintomáticos deve ser oferecido aconselhamento médico e orientações a respeito dos riscos, sinais e sintomas de TEV e medidas preventivas de eventos tromboembólicos. Indicado em situações de risco, como gravidez, puerpério e pré-operatório de grandes cirurgias.
     • PROFILAXIA SECUNDÁRIA: deve considerar - o risco de um novo evento trombótico; as consequências de um novo evento trombótico caso o paciente não esteja anticoagulado e preferência do paciente.