Pancreatite aguda

Pancreatite aguda

1. Definição

   • É uma inflamação aguda com ou sem envolvimento de tecidos peripancreáticos e/ou órgãos a distância decorrente da ativação precoce de enzimas ainda dentro da glândula, causando uma autodigestão, e com isso pode levar a sintomas de um abdomen agudo inflamatório.

2. Classificação

   • Formas Clínicas
     • Pancreatite aguda edematosa
       • É caracterizado por edema focal ou difuso do pâncreas.
       • Pode haver acúmulo de líquido peripancreático.
       • Mais Comum
     • Pancreatite aguda necrotizante
       • 5 a 10% dos pacientes
       • Pode ocorrer necrose do parênquima pancreático ou do tecido peripancreático.
       • Após 7 a 10 dias da necrose há maior risco de infecção sobreposta.
   • Pancreatite aguda leve: caracterizada pela ausência de disfunção orgânica e pela ausência de complicações (locais e sistémicas). Tem baixa morbimortalidade.
   • Pancreatite aguda moderadamente grave: caracterizada pela presença de disfunção orgânica transitória (até 48 horas da admissão) associada ou não a complicações locais.
   • Pancreatite aguda grave: presença de: - Disfunção orgánica (choque, insuficiência renal com creatinina > 2 mg/dL após hidratação adequada, insuficiéncia respiratória com PO2 < 60 mmHg ou sangramento do trato gastrointestinal › 500 mL/24 h) persistente (> 48 horas) geralmente associada com complicações locais (pseudocisto, necrose ou abscesso).- Complicações sistémicas como coagulação intravascular disseminada, acidose metabólica grave ou hipocalcemia significativa (Ca < 7,5 mg/dL) ou pelo menos três dos critérios de Ranson.

3. Epidemiologia

   • 20 casos / 100 mil habitantes com 5,19% de taxa de mortalidade (BRASIL)
   • Tem variação em países e depende da causa da pancreatite
   • Mais acometidos entre 50-60 anos
   • Corresponde a 1,5% dos casos de abdome agudo cirúrgico
   • Causada por doença biliar litiásica ( cálculos, miccrolitíase e barro biliar) ou por doença alcoólica.
     • Os cálculos biliares são mais comuns em mulheres e a incidência aumenta com a idade, com risco particularmente elevado em pacientes com mais de 75 anos.
   • 80-90% dos casos são leves

4. Fatores de Risco

   • Etilismo
   • Tabagismo
   • Diabetes
   • Episódios anteriores de cólicas biliares
   • Intolerância alimentar
   • Alimentos Gordurosos
   • cálculos menores que 5 mm
     • também estão associados a maior risco, assim como microlitiase, pois esses cálculos podem causar obstrução do ducto pancreático no nível da ampola hepatopancreática ou de Vater.

5. Causas de pancreatite aguda

6. FISIOPATOLOGIA

7. QUADRO CLÍNICO

   • Dor abdominal é a queixa principal e faz parte dos critérios diagnósticos. A dor geralmente é em abdome superior, de forte intensidade, e pode irradiar para ambos os hipocôndrios e para o dorso, e os pacientes têm dificuldade de encontrar uma posição confortável.
   • Pode ser desencadeada pela cólica biliar ou 1-3 dias após libação alcoólica. É incomum que a pancreatite aguda ocorra sem dor abdominal (apenas 5% dos casos). Náuseas e vômitos acompanham a dor abdominal em 90% das vezes. Dor em “faixa”.
   • LEVE
     • Desconforto abdominal à palpação ou plastrão palpável, porém sem sinais de distensão abdominal ou instabilidade hemodinâmica.
   • GRAVE
     • Abdome doloroso e distendido com sinais de irritação peritoneal, podendo apresentar íleo adinâmico, respiração superficial por irritação do nervo frênico, sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), alteração do nível de consciência (encefalopatia pancreática).
   • Sinais de Grey-Turner (equimose nos flancos), Cullen (equimose periumbilical) e Fox ( Equimose na base do pênis ou fossa ilíaca)
     • Hemorragia intraabdominal, ocorrendo em 1-3% dos casos e estão associados a pior prognóstico.

8. DIAGNÓSTICO

   • Critérios de BANKS
   • Dosagem da amilase sérica
     • é o exame mais utilizado para o diagnóstico de PA (sensibilidade: 90-100%).
   • Lipase
     • diagnóstico semelhante à da amilase para PA, sendo que a amilase é a 1ª a se elevar e a lipase é enzima mais específica para doenças pancreáticas.
     • Amilase + lipase:
       • acurácia superior a cada uma delas isolada, e quando alteradas se apresentam 3x acima do limite superior da normalidade
   • ↑ da alanina aminotransferase (ALT ou TGP)
     • > 3x o limite superior da normalidade ou > 150 u/L tem valor preditivo positivo de 95% para diagnosticar a PA biliar
   • Dosagem de triglicérides
     • determina a etiologia da PA, mas níveis > 1.000 mg/dL são geralmente necessários para serem considerados causa de PA
   • USG de abdome
     • deve ser realizada em todos os pacientes com PA;
     • pode detectar inflamação pancreática e apresenta alta sensibilidade para cálculos biliares (95%), com sensibilidade de 60% para cálculos de colédoco
   • TC de abdome com contraste:
     • é necessária quando há dúvida do diagnóstico ou para realização de diagnósticos diferenciais.
       • Ideal para Complicações
   • USG endoscópico/ RM com reforço com secretina
   • Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)
     • não é indicada de rotina na PA biliar, limitada apenas àqueles pacientes com suspeita de obstrução de colédoco.
     • Pacientes com PA e colangite concomitante devem realizar CPRE dentro de 24h da admissão hospitalar, segundo as recomendações das diretrizes de manejo de PA.
   • RX
     • Alça sentinela (íleo localizado)
     • Sinal do cólon amputado: paucidade de ar no cólon distal à flexura esplênica, devido a um espasmo do cólon descendente
     • Dilatação das alças (íleo paralítico inflamatório)
     • Aumento da curvatura duodenal (aumento da cabeça do pâncreas)
     • Irregularidades nas haustrações do transverso, devido ao espasmo difuso
   • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
     • Todas as causas de abdome agudo obstrutivo (caso o paciente com pancreatite aguda apresente íleo metabólico) e quadros de abdome agudo vascular
     • Em abdome superior, associadas ou não a um quadro inflamatório como dispepsia, colelitíase, colecistite, doença ulcerosa péptica, diverticulite de cólon transverso e até Sd coronariana aguda (que pode se manifestar como epigastralgia).
   • Função renal/ Hemoconcentração/ Leucocistose/ Cálcio/ Marcadores IL-6 ( precoce) IL-1 (bom biomarcador para necrose estéril)

9. ESCALAS

   • Ranson
     • Escala de Ranson: ▪ Pontuação < 3 pontos: mortalidade < 1% ▪ 3-4 pontos: mortalidade ≅ 15% >6:mortalidade se ≅ 100%
   • Escores de Baltazar
   • APACHE II
     • Crítico - UTI
   • BISAP

10. Complicações

    • necrose pancreática, peripancreática e pseudocistos

11. TRATAMENTO

    • O tratamento da PA é de suporte, já que nenhuma medicação se mostrou eficaz para cessar a inflamação pancreática e peripancreática. Pacientes com pancreatite aguda grave necessitam de monitorização de sinais vitais e oximetria nas primeiras 4 horas de evolução. Em caso de hipoxemia, a indicação de oxigenioterapia é indicada. A avaliação inicial em relação ao estado hemodinâmico e volêmico desses pacientes e o início imediato de medidas de ressuscitação também são mandatórios em pacientes com PA
      • Dieta
        • A dieta VO deve ser recomeçada tão logo o paciente apresente melhora da dor abdominal e demonstre sinais de peristaltismo preservado (ruídos hidroaéreos presentes e melhora das náuseas e vômitos).
        • Reiniciar alimentação em até 24h, se tolerado.
        • Via preferencial de adm: deve ser a oral e/ou enteral.
      • Hidratação
        • É um dos pilares do tratamento da PA
        • Objetivo: melhorar a microcirculação pancreática e evitar alterações circulatórias e renais secundárias à hipovolemia
        • As soluções de escolha são os cristaloides (Ringer lactato é superior ao soro fisiológico 0,9%)
        • Controle de diurese: indicador de fácil seguimento; idealmente deve-se esperar diurese de 0,5-1 ml/kg/h
      • Analgesia
        • deve ser escalonada com o intuito de controle do sintoma. Podem ser usados analgésicos simples (dipirona, paracetamol) e anti-inflamatórios, associados a opioides, se necessário.
      • Antibióticos:
        • A profilaxia antibiótica para pacientes com necrose pancreática não é recomendada.
        • Indicação: casos em que há evidência de infecção sobreposta, preferencialmente após punção de coleções para guiar a antibioticoterapia.
        • Tratamento empírico de infecção de necrose: pode ser realizado inicialmente com cobertura ampla para bactérias Gram - (carbapenêmicos) e posteriormente ampliada para cobertura de Gram + e fungos.
      • CPRE:
        • A CPRE de urgência no cenário da PA está indicada apenas se houver evidência de coledocolitíase e/ou colangite associada.
        • Nesses casos, está indicado o procedimento, preferencialmente nas primeiras 24h da admissão.
        • Em qualquer outra situação a CPRE poderá agravar o quadro, já que existe o risco de nova pancreatite em 3,5% dos indivíduos.
      • Colecistectomia:
        • PA leve de causa biliar presumida
        • A intervenção cirúrgica deve ser feita durante a internação hospitalar pelo episódio agudo de pancreatite.

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