REMIT- cirurgia

REMIT- cirurgia

1. processo no qual o indivíduo busca retomar a homeostasia, restabelecendo sua função orgânica, por meio da cicatrização da ferida

   • A cirurgia é um processo que desencadeia tal resposta
     • mobilizando assim conjunto de respostas imediatamente ao processo
       • que se mostram fundamentais para a manutenção da homeostase e da vida
         • No processo inicial da resposta endócrino metabólica
           • alterações neuroendócrinas por ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ocorrem
             • gerando hiperglicemia e vasoconstrição numa resposta de ação inflamatória
           • Esses resultados podem ser obtidos por aumentos:
             • redução de insulina
             • de catecolaminas, hormônio adrenocorticotrófico, aldosterona, GH, glucagon
           • Dor, hipovolemia, anestésicos, hipoglicemia e estresse podem desencadear os processos supracitados.
             • Entretanto, ao mesmo tempo ocorre estimulação vagal
               • reduzindo assim a produção de TNF-alfa e IL-1b pelos macrófagos
                 • além de efeito analgésico, imunológico e anti inflamatório

2. Iniciadores e propagadores

   • A resposta endócrino metabólica é proporcional ao porte cirúrgico
     • sendo o local da infecção ou da região traumatizada o arco aferente da resposta metabólica com o sistema nervoso
       • que é contra regulada pela via eferente
         • A via eferente é composta por GH, glicocorticoides, glucagon e catecolaminas
           • gerando portando um aumento glicêmico.
         • A resposta eferente ao estimulo também é realizada
           • com a participação de citocinas pró inflamatórias como TNF, interleucinas 1 e 6
   • A fase catabolica inicial resulta em aumento glicêmico
     • mas também em um balanço nitrogenado negativo
       • Evidencia nessa etapa da resposta endócrino metabólica as vias:
         • de glicogenolise, gliconeogenese, lipólise, proteólise e cetogênese.
       • independente da oferta de glicose, quebra de proteínas ou triglicerídeos.
   • A manutenção da REMIT se dá através da ação das citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IL-6 e IL-8)
     • da ação oxidante das espécies reativas de oxigênio
       • fomentando ainda mais a degradação do proteica, a hiperglicemia, hiperlactatemia evidenciadas na fase catabolica inicial

3. Utilização de substratos energéticos

   • A glicogenolise e a gliconeogênese hepática
     • são responsaveis pelo aumento glicêmico em períodos de jejum ou cirúrgias
       • Grande parte da glicose é metabolizada em gás carbônico e água
         • mas em alguns tecidos ela pode ser utilizada num processo de respiração celular anaeróbica -> lactato.
       • Em pacientes com resposta metabólica intensa
         • pode ocorrer aumento sérico importante de lactato e acidose lática, mesmo sem hipóxia
   • A degradação de triglicérides do tecido adiposo fornece ácidos graxos plasmáticos
     • esse são utilizados pelo musculo para oxidação ou são reesterificados em tecidos periféricos.
       • Na REMIT há aumento simultâneo da mobilização da glicose e do ácidos graxos.
   • A glutamina
     • é o que sofre mais redução na fase catabolica inicial da resposta endócrino metabólica
       • A glutamina, assim como a alanina, provem do glutamato ou ácido glutâmico
         • quanto mais alanina se tem, menor a produção de glutamina
     • A redução de glutamina sabidamente reconhecida após estresse cirúrgico
       • faz com que seja necessária sua reposição precoce em paciente pós cirúrgico (dieta enteral ou parenteral).
         • Diante do papel desse aminoácido, níveis baixos podem induzir atrofia das viscosidades intestinais
           • com redução da capacidade absortiva intestinal e maior incidência de sepse

4. Resposta endócrino metabólica pós operatória

   • fase de recuperação ou anabólica
     • Quando a REMIT é suficiente para restaurar a homeostasia pós trauma
       • evidencia redução dos glicocorticoides circulantes, diurese do liquido retido e recuperação do apetite
         • inicial
           • tem-se redução das vias catabólicas (glicogenolise, lipólise, gliconeogenese)
             • aumento das vias anabólicas (proteogênese, lipogênese, glicogênese)
               • resultando em relação da massa muscular e balanço nitrogenado positivo
         • tardia
           • há redução do balanço nitrogenado positivo, que tende a retornar ao basal nessa etapa.
             • Ademais, ocorre restauração das reservas e redução do ritmo de ganho de peso
   • analgesia faz parte dos recursos médicos para controle da resposta endócrino metabólica
   • O jejum é um agravante, visto que reduz os substratos energéticos disponíveis para a fase catabolica.
     • Dessa forma, o suporte nutricional deve ser introduzido o mais precocemente possível

5. projeto ACERTO

   • A avaliação do risco nutricional e implementação da INTERNUTI (Intervenção Nutricional Imediata)
     • se necessária, fazem parte do pré-operatório
     • a alta hospitalar, fica condicionada a 4 fatores:
       • 1. o paciente de estar recebendo dieta e estar sem punção IV
         • 2. a dor deve estar abolida ou controlada com analgésicos orais
           • 3. o paciente deve estar deambulando sozinho ou com pouca ajuda
             • 4. o paciente deve ter o desejo de alta
       • ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
         • prevene complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico
           • garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica
         • Bebidas contendo apenas maltodextrina, novas soluções
           • A adição de proteínas ou aminoácidos melhora ainda mais a resistência insulínica
             • diminui a perda de massa magra e, portanto, diminui ainda mais a resposta orgânica ao trauma.
           • com a adição de proteínas, amino-ácidos, anti-oxidantes, eletrólitos, oligo-elementos e vitaminas
             • foram estudadas e estão disponíveis no mercado.
         • RESTRIÇÃO DE FLUIDOS INTRAVENOSOS
           • Líquido e eletrólitos são infundidos, com a finalidade de repor as perdas ocasionadas durante o ato operatório
             • e para manter a homeostasia durante período de tempo em que a ingesta oral é impossível.
           • sobrecarga causa edema generalizado de tecidos, com inúmeras consequências clínicas
             • Há uma perturbação da função cardiopulmonar com consequente diminuição da oxigenação sanguínea
               • deletérias repercussões em todo o organismo
             • no tubo digestivo há edema esplâncnico, aumento da pressão intraabdominal
               • diminuição do fluxo mesentérico com manutenção do íleo paralítico
                 • aumento da permeabilidade da mucosa e prejuízo do processo cicatricial
           • RE-ALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓSOPERATÓRIO
             • o retorno da dieta para pacientes submetidos a anastomoses intestinais tem sido prescrita apenas após o regresso do peristaltismo
               • caracterizada clinicamente pelo aparecimento de ruídos hidro-aéreos e eliminação de gases
                 • o retorno ao peristaltismo normal no pós-operatório é mais rápido no intestino delgado
                   • que retorna a sua função 4 a 8h após a operação