Feridas e Lesões

Feridas e Lesões

1. A pessoa não é só uma lesão:

   • Mudar o foco da lesão para o indivíduo ; Chamar a pessoa pelo nome; Realizar acordo e nunca imposições; Ouvir opinião do paciente no decorrer do tratamento; Respeito às crenças; Ouvir a sua história de vida com atenção; Orientar sobre a terapêutica que foi prescrita; Estimular a autonomia.

2. Pele e seus anexos: A pele é vital a nossa saúde e bem-estar. Além de atuar como a primeira linha de defesa do organismo contra bactérias e vírus, a pele saudável mantem o equilíbrio dos líquidos e ajuda a manter a temperatura corporal. Ela é altamente sensível, reagindo ao toque mais macio, assim como a dor. É o maior órgão visível, cobrindo quase 2m² e compondo quase um sexto do peso corporal. O estado da pele também pode ter um impacto significativo em nossa auto-estima.

   • PELE OU TEGUMENTO: é um orgão composto por um agregado de tecidos que funcionam em conjunto. A epiderme e a derme constituem as principais camadas tegumentares além das estruturas anexas (unhas, pelos e glândulas sebáceas e sudoríparas).
     • TECIDO: agrupamento de células semelhantes, que executam funções específicas e em comum e podem ser dividido: Epitelial Conjuntivo Muscular Nervoso.
   • Funções da Pele: Manter a integridade do corpo; Proteção contra agressões externas; Absorver e excretar líquidos; Regular a temperatura; Absorver luz ultravioleta; Metabolizar vitamina D; Detectar estímulos sensoriais; Servir de barreira contra microrganismos; Exercer papel estético.
   • Membrana com três camadas:
     • Derme: Camada média, grossa, elástica e firme da pele. Formada por tecido conjuntivo frouxo e denso. Sustenta a epiderme, composto por extensas redes vasculares e nervosas.
       • Camada Papilar;  forma uma fronteira definida, em forma de onda, com a epiderme.
       • Camada Reticular;  uma área grossa e profunda, que forma uma fronteira líquida com a subcutânea.
       • Os principais componentes estruturais da derme são: colágeno – 70 a 80% (fibroblasto) e elastina 1 a 3%, tecidos conjuntivos, que dão resistência e elasticidade e são os componentes vitais para a saúde e a juventude da pele. Estas fibras estão impregnadas de uma substância tipo gel (contendo ácido hialurônico), que tem alta capacidade de fixar a água e contribuir para manter o volume da pele. O estilo de vida e fatores externos tais como o sol e mudanças de temperatura têm um impacto nos níveis desses componentes. À medida que envelhecemos, nossa produção natural de colágeno e elastina declina e diminui a capacidade da pele para fixar água.  A pele parece menos tonificada  e aparecem as rugas.
     • Hipoderme: Também chamado de tecido subcutâneo, é formado por tecido conjuntivo frouxo. É a camada responsável pelo deslizamento da pele sobre estruturas na qual se apoia. Dependendo do grau e nutrição do organismo, a hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo que, quando desenvolvida, constitui o panículo adiposo. O panículo adiposo proporciona proteção contra o frio.  A hipoderme é rica em células que armazenam gordura (adipócito) e tem como função principal a reserva energética, proteção contra choque mecânico e isolante térmico.
     • A epiderme é formada de camadas distintas, definidas pelas alterações que envolvem a formação de queratina, e graus crescentes de diferenciação de queratinócitos. Formada pelo epitélio escamoso estratificado. A epiderme não tem vasos sanguíneos - avascular. Os nutrientes e oxigênio atingem a epiderme por difusão a partir dos vasos sanguíneos da derme. Fina porém resistente com espessura variando entre 0,05 a 0,12 mm; de acordo com a região corporal. PH ácido - 4,7 e 5,75.
       • Há quatro (cinco) camadas da profundidade para superfície:
         • Camada Basal: Camada Germinativa (atividade mitótica). É o estrato mais profundo. Membrana fina e complexa que separa a epiderme da derme. Regula a passagem de moléculas e células além de influenciar no comportamento dos queratinócitos (formação). Possui 4 tipos diferentes de células.
           • Células de Merckel: Tem função sensorial, localizadas junto a camada basal. Numerosas em áreas das mãos, planta dos pés e lábios.
           • Melanócitos: Células produtoras de pigmento - MELANINA Relação de 1 melanócito para 10 queratinócitos. O número de melanócitos varia nas diferentes áreas do corpo.
           • Células de Langerhans: Derivadas da medula óssea. Importante elemento do sistema imunológico Apresentadoras de antígenos.
           • Queratinócitos: Representam de 80 a 90% das células da epiderme. Renovação epidérmica de 59 a 75 dias. Coesão e impermeabilidade da pele.
         • Camada espinhosa: Os queratinócitos produzem queratina (fibras de proteína) e se tornam fusiformes.
         • Camada Granulosa: A queratinização começa - as células produzem grânulos duros e à medida que eles empurram para cima, estes grânulos se transformam em queratina e lipídios epidérmicos.
         • Camada Lúcida: Camada extra presente nas regiões palmoplantares em que a pele é mais espessa e nos lábios. Possui células transparentes e achatadas e compridas.
         • Camada Córnea: QUERATINIZAÇÃO OU CORNIFICAÇÃO: Processo que transforma os queratinócitos em células córneas achatadas e secas. Processo importante para função protetora da pele. Em média esse processo dura de 26 a 28 dias, após as células mortas se desprendem e esfoliam. Estas são substituídas por células novas das camadas mais profundas para as superficiais.
           • Possui em torno de 30 estratos de células achatadas, anucleadas e mortas, semelhantes a uma escama. Previne de maneira eficiente a perda de fluído corpóreo e a entrada de água, em parte devido à presença de lipídeos entre suas camadas. Quando faltam, a pele pode se tornar  seca,  áspera e esticada.
           • Camada Hidrolipídica: Mantida pelas secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas, ajuda a manter a nossa pele flexível e age como uma barreira contra bactérias e fungos.
   • Pelo: Os pelos são estruturas delgadas queratinizadas que se desenvolvem a partir de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso, que, no pelo de crescimento, apresenta-se com uma dilatação terminal, o bulbo piloso. Há na derme feixes e músculo liso dispostos obliquamente. A contração desses músculos promove o eriçamento do pêlo, recebendo o nome de músculo eretor do pêlo.
     • Unhas: Placas delgadas de células epiteliais escamosas que contém tipo de queratina extremamente dura. Função de proteçao das extremidades.
       • Glândulas: Sebáceas: Situam-se na derme e seus ductos geralmente desembocam na porção terminal dos folículos pilosos. Secretam uma substancia oleosa chamada sebo que recobre não só o pêlo, mas também a superfície da pele, para a manutenção e sua textura. Sudoríparas: produzem e liberam o suor. Merócrinas: maioria Apócrinas: Axila - Aréola mamária - Região perianal - Região peripubiana

3. Processo de Cicatrização

   • O dano tecidual que rompe a arquitetura dos organismos superiores, tem a capacidade de desencadear um processo de regeneração ou cicatrização, por meio de respostas biológicas complexas, manifestadas pela proliferação celular que se desenvolve no interior das feridas .
     • Pode se dar de duas maneiras, embora ambas tenham como objetivo restaurar a continuidade do tecido, diferem significativamente em relação ao resultado estrutural e funcional.
       • Regeneração: restauração perfeita da arquitetura do tecido pré existente com a recomposição da atividade funcional do tecido.
       • Cicatrização: reparação com restabelecimento da homeostasia do tecido com perda da sua atividade funcional (perda da elasticidade, ausência de anexos, alteração de sensibilidade) pela formação de cicatriz fibrótica (tecido conjuntivo fibroso.)
   • O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independente do agente que o causou, é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo.
     • Quatro Fases: Coagulativa, Inflamatória; Proliferação; Remodelação ou reparadora ou maturação
       • 1ª Fase: Fase Coagulativa: Inicia imediatamente após a lesão com a ruptura dos vasos sanguíneos e extravasamento de sangue. Inicialmente o organismo é estimulado a utilizar complexos mecanismos tais como a formação de trombos (plaquetas, hemácias e fibrina) por meio da agregação plaquetária, a ativação do sistema de coagulação – CASCATA DE COAGULAÇÃO; visando a HEMOSTASIA LOCAL (vasos da borda da ferida). Vale destacar que neste momento a VASOCONSTRIÇÃO se faz presente, fator este determinante e que diferencia da fase subsequente – INFLAMATÓRIA. Além disso temos, com a formação de coágulos a criação de uma barreira mecânica protetora que procura impedir a entrada de microrganismos que podem levar a infecção. Dura em média de 5 a 10 minutos.
         • 2ª Fase: Fase inflamatória: Logo após a fase coagulativa temos a resposta inflamatória com a VASODILATAÇÃO modulada por mediadores químicos (histamina, serotonina e bradicinina) que desencadeiam também AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR e o desbridamento da ferida - defesa contra infecções visando a restauração tecidual. A PROSTAGLANDINA é um dos mediadores químicos mais importantes na cicatrização; favorecendo a exsudação vascular, mitose celular e quimiotaxia dos leucócitos. Movimentação Leucocitária – MONÓCITOS, NEUTRÓFILOS E MACRÓFAGOS. Os monócitos e neutrófilos atuam exclusivamente na fagocitose de microrganismos e de detritos celulares que encontram-se nas feridas (nos 2 primeiros dias); já os macrófagos atuam desempenhando duplo papel na destruição de materiais inviáveis, estimulando o crescimento de novos tecidos e liberando citocinas que promoverão a resposta inflamatória, recrutando e ativando os leucócitos adicionais. Pode durar em média 3 a 5 dias.
           • O que se vê a olho nu: Bordas eritematosas (vermelhidão ao redor). Calor local (pele aquecida ao toque). Edema (inchaço em torno da ferida). Pequeno exsudato seroso ou purulento (dependendo da contaminação). Dor à palpação. Tecido de Granulação Friável
           • 3ª Fase: Fase Proliferativa: Atividade predominante neste período é a mitose celular, e se estende do 3º dia até em média por duas semanas. NEOANGIOGÊNESE – formação de novos vasos, suprimento sanguíneo para os fibroblastos atuarem. FIBROPLASIA - GRANULAÇÃO - característica básica desta fase com desenvolvimento do tecido de granulação composto por capilares e a reconstituição da matriz celular, com a deposição de colágeno, fibronectina e outros componentes proteicos. EPITELIZÃÇÃO: fatores de crescimento epidérmico estimulam a proliferação de células epiteliais – queratinócitos. Os principais componentes são as células endoteliais, os fibroblastos e os queratinócitos.
             • O que se vê a olho nu: Tecido avermelhado vivo (rico em capilares → aspecto de “carne nova”). Superfície úmida e granular. Pode apresentar crosta seca na periferia. Redução do edema e da dor em comparação com a fase inflamatória.
             • 4ª Fase: Fase Remodelação: Início por volta do final da segunda semana podendo se estender por longo tempo, dependendo do grau, extensão e local da lesão. Os eventos que ocorrem nesta fase são diminuição progressiva da vascularização, dos fibroblastos, aumento da força tênsil (resistência) e a reorientação das FIBRAS DE COLÁGENO. A COLAGENASE é responsável por equilibrar a produção e destruição das fibras de colágeno neste período.
               • O que se vê a olho nu: Ferida pode já estar fechada. Cicatriz inicial rosada → torna-se esbranquiçada e menos vascularizada com o tempo. Superfície mais lisa, sem anexos cutâneos. Pode estar mais rígida ou retraída (dependendo da localização).
         • Sangramento
   • Regeneração no tecido epitelial: Condições ideais: ocorre em feridas superficiais, limitadas à epiderme, onde apenas a camada de queratinócitos é atingida (ex.: abrasões leves, queimaduras de 1º grau). Mecanismo: as células basais da epiderme (queratinócitos) entram em intensa atividade mitótica, proliferam e migram para cobrir a área lesada. A arquitetura original da pele é recuperada, sem formação de cicatriz. Exemplo clínico: uma escoriação leve de joelho em criança, após alguns dias, regenera sem deixar marcas.
     • Cicatrização no tecido epitelial Quando ocorre: em feridas mais profundas, que atingem a derme ou até o tecido subcutâneo. Nesses casos, há destruição da matriz extracelular original e perda da rede vascular e anexos cutâneos (glândulas, folículos pilosos). Resultado: ocorre substituição por tecido conjuntivo fibroso, levando à formação de cicatriz visível. Exemplo clínico: um corte profundo na pele, mesmo após sutura, geralmente resulta em cicatriz, pois a regeneração perfeita da derme não é possível.
       • Características do tecido conjuntivo fibrótico: Cicatriz visível. Colágeno em excesso (principalmente tipo I) → fibras espessas, densamente organizadas. Diminuição da substância fundamental (ácido hialurônico, proteoglicanos) → torna o tecido menos hidratado e menos elástico. Maior rigidez e tendência à retração (contraturas cicatriciais) Poucos vasos sanguíneos (hipovascularização progressiva). Ausência de estruturas especializadas (folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas).
   • Fatores que interferem no Processo de Cicatrização:
     • A cicatrização de uma lesão pode variar de uma pessoa para outra, pois está relacionada com o tipo da lesão e com fatores influenciadores, como:
       • FATORES SISTÊMICOS:    a resposta que cada indivíduo apresenta ao processo de cicatrização depende primariamente do seu estado geral. IDADE. CONDIÇÃO NUTRICIONAL. VASCULARIZAÇÃO. MEDICAMENTOS SISTÊMICOS. DOENÇAS DE BASE – comorbidades. TABAGISMO. IMOBILIDADE.
         • FATORES LOCAIS:   alguns fatores locais também podem influenciar diretamente o processo de reparação tecidual. INFECÇÃO LOCAL AGENTES TÓPICOS TECIDO NECRÓTICO SUPRIMENTO SANGUÍNEO TIPO DE COBERTURA.
   • Tipos:
     • Primeira Intenção: associado a feridas limpas , ocorre quando há perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção dos bordos da lesão por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximação e com reduzido potencial de infecção. Cicatriz mínima.
       • Segunda Intenção: Relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perdas acentuadas de tecido, onde não é possível realizar a junção dos bordos, acarretando desvio da sequência esperada de reparo tecidual. Envolve produção extensa de tecido de granulação e requer maior tempo para contração e epitelização da ferida produzindo cicatriz significativa.
         • Terceira Intenção: quando existem fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente fechada.
           • Normotróficas: A pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma.
             • Atrófica: Sua maturação não atinge o trofismo fisiológico esperado, surgindo, geralmente, por perda de substância tecidual ou sutura cutânea inadequada.
               • Hipertrófica: O colágeno é produzido em quantidade normal, mas a sua organização é inadequada, oferecendo aspecto não harmônico. A cicatriz respeita o limite anatômico da pele.
                 • Quelóide: É decorrente da contínua produção de colágeno jovem devido à ausência de fatores inibitórios.

4. Classificação das feridas

   • Evolução:
     • Aguda: ferida de fácil resolução, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato da hemostasia. Bordas limpas e intactas.
       • Crônica: ferida de longa duração, decorrente de comprometimento vascular e inflamação crônica. Suas bordas normalmente separadas com contaminação.
         • As feridas crônicas têm como principal característica o tempo prolongado de cicatrização, as recorrentes infecções e as complicações associadas a doenças de base. A etiologia dessas lesões são, principalmente, os problemas vasculares, repercutindo com maior incidência as lesões arteriais e venosas, lesões neuropáticas e isquêmicas, as lesões por pressão e o pé diabético.
           • Ser portador de uma ferida crônica traz uma série de mudanças na vida do indivíduo, tais como o isolamento social, a necessidade de adaptarem-se as sessões diárias de curativos, as alterações na atividade física e deambulação, as abstenções alimentares, o uso de medicamentos contínuos e, especialmente, os distúrbios de autoimagem. Essas alterações provocam a desmotivação e a incapacidade para o autocuidado, e para as atividades de vida e de convívio social.
             • Portanto além das intervenções direcionadas para a prevenção de complicações e recuperação das lesões teciduais, é preciso atuar na identificação de estratégias de enfrentamento frente as mudanças, a partir da promoção da autoestima, autonomia e autocuidado.
               • Autoestima define-se como uma necessidade humana fundamental, a partir da qual a pessoa passa a confiar nas próprias ideias e em si mesma, compreendendo positivamente a sua própria imagem.
               • Autonomia envolve a capacidade do indivíduo de realizar escolhas, de maneira crítica e consciente.
               • Autocuidado é a consciência crítica que o indivíduo possui acerca da saúde e do bem-estar, e que se traduz na capacidade de atender suas próprias necessidades, mesmo diante da situação de doença.
   • Causas:
     • Cirúrgicas ou incisionais -produzidas pelo cirurgião, sem quebra de assepsia. Traumáticas: produzidas por traumas como faca, materiais perfurocortantes, vidro, arame farpado, bala de arma de fogo, martelo. Contusa – produzida por objetos rombos. - martelo Lacerante - vidros Perfurante – pequenas perfurações com variação de profundidade – bala Escoriações – epiderme podendo até chegar a derme. Patológicas: ocorre como consequência de uma patologia (neoplasia, úlceras venosas, arteriais, DM) Iatrogênicas: resultantes de procedimentos ou tratamentos (radioterapia).
   • Grau de abertura:
     • Fechadas: São ferimentos que não apresentam perda de continuidade da pele, correspondendo às contusões. Hematomas: Hemorragia confinada dentro de um tecido. O sangue extravasa de um vaso calibroso, não havendo sua difusão nas malhas dos tecidos moles, formando uma tumoração. Equimoses: Há rompimento dos capilares, porém não a o inchaço. Abertas: São lesões que apresentam descontinuidade da pele. Podem variar em profundidade, comprimento e forma a depender do objeto utilizado.
   • Prosença de infecção:
     • Limpa: são as lesões incisionais que surgem em um ambiente controlável - ambientes cirúrgicos, com tempo médio de até 6 horas sendo que não foram abertos sistemas como digestório, geniturinário. Probabilidade de infecção e baixa de 1 a 5%. Contaminadas: lesão ocorrida após de 6 horas possui presença de microrganismos não replicantes no tecido, mas com patogenicidade e que não inibem o processo de cicatrização normal. Ex: faca de cozinha, cirurgias de sistema acima descrito. Probabilidade de infecção e baixa de 3 a 11%.
       • Colonizadas: caracterizadas pela presença de microrganismos replicantes que aderem na superfície da ferida, não causam prejuízo celular e não impedem a cicatrização. Probabilidade de infecção e baixa de 10 a 17%. Colonizadas de forma crítica: possuem carga bacteriana no leito da ferida que está entre a colonização e infecção capazes de replicar e retardar o processo de cicatrização (esfacelo, pequena necrose, exsudato pequeno, maceração). Infectada: presença de agente infeccioso, com evolução de mais de 12 horas. Apresenta sinais flogísticos - eritema e edema (biofilme e necrose extensa com odor, exsudato moderado e máximo).
   • Comprometimento tecidual:
     • Estágio I: pele íntegra, com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento. Estágio II: a epiderme e a derme estão rompidas podendo evoluir para tecido subcutâneo com hiperemia, bolha ou cratera rasa. Estágio III: perda total de tecido subcutâneo, necrose de tecido cutâneo até fáscia muscular. Estágio IV: grande destruição tecidual, com necrose, atingindo músculos tendões e ossos.

5. Avaliação do paciente e da ferida:

   • Semiotécnica: inspeção e palpação. Cor: avalição de toda extensão corporal, quanto a pigmentação, cicatrizes, marcas de nascença, sardas, nevos. Modificação na cor: palidez, manchas, eritema, cianose, icterícia. Temperatura: normotermia, hipo ou hipertermia – avaliar com o dorso da mão. Umidade: normalmente a pele apresenta perspiração evidente no rosto, mãos, axilas e pregas cutâneas. Sudorese: ansiedade, dor, alterações hormonais, febre. Desidratação: descamação, ressecamento. Hidratada. Textura: normalmente aspecto liso e firme, com superfície regular. Espessura: não é normal pele muito fina e brilhante. Edema: formação de cacifos e classificar sistemas de cruzes Mobilidade: mobilidade da hipoderme e derme contra os planos adjacentes. Turgor: pinçar prega de pele que englobe tecido subcutâneo.
     • Deve ser avaliado como um todo pois existem fatores que impedem ou dificultam o processo de cicatrização. Fator local : temperatura, hidratação, pH, oxigenação e nutrição. Ambiente seco: o ambiente úmido favorece de 3 a 5 vezes mais a cicatrização, ocorre aumento da migração celular favorecendo a epitelização, além disso diminui a dor pois não leva ao ressecamento e exposição dos terminais nervosos. Traumas ou fluxo sanguíneo interrompido devido ao edema; interfere na oxigenação e nutrição dos tecidos em formação. Avaliação nutricional e controle de valores laboratoriais como HEMATÓCRITO, ALBUMINA SÉRICA, PROTEÍNAS TOTAIS. Nutrientes são aqueles que fornecem o substrato necessário para o organismo realizar todo o processo reconstrutivo e para fazer frente a infecções.
       • Escassez de vitamina e minerais: Vitamina C (desfavorece a migração de macrófagos, interfere na síntese de imunoglobulinas além de alterar a resposta imunológica e a função dos neutrófilos) , vitamina K (interfere na síntese de fatores de coagulação), zinco (retardam a cicatrização). Sinal de infecção local ou sistêmica, prologam a fase inflamatória, levando a destruição dos tecidos, retardando a síntese de colágeno e impedindo a epitelização. Idade pode diminuir a resposta inflamatória e síntese de colágeno, aumento da fragilidade capilar e no tempo de epitelização. Comorbidades DM, HA, Insuficiência Vascular. Uso de algumas drogas sistêmicas: quimioterápicos, radioterápicos, imunossupressores e corticoides, antinflamatórios, antiplaquetários e anticoagulantes podem interferir na cicatrização.
   • Para a escolha de um curativo adequado é necessário avaliação criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnóstico acurado. Se faz necessário levar em consideração as evidências clínicas observadas. Localização Anatômica, Forma, Tamanho, Profundidade, Bordos Tecido de epitelização, Hiperqueratose, Tecido Macerado, Tecido de granulação, Esfacelo, Tecido necrótico, Exsudação e Biofilme.
     • Localização Anatômica: Feridas localizadas em regiões proximais, devido ao aporte sanguíneo mais eficiente, tendem a cicatrizar com maior facilidade. Feridas em regiões distais principalmente em MMII já tem maior dificuldade. Sítios de alta mobilidade como articulações, merecem cuidados especiais, uma vez que a tensão da pele e dos tecidos nesta região podem retardar o processo de cicatrização. Lesões em áreas com alto potencial de contaminação precisa de atenção específica como sacral e perineal.
       • Dimensões: comprimento - largura x profundidade. Formar ângulo de 90°
         • Bordas da Ferida: fornecem informação acerca da epitelização, cronicidade e etiologia e apresenta papel fundamental para evolução do processo de cicatrização. A migração celular ocorre a partir da borda em direção ao centro da ferida, para tal as bordas devem estar aderido ao leito.
           • Bordas da Ferida: Ao avaliar a borda da ferida é essencial verificar: Integridade da borda; Aderida ao leito; Descolamento, túneis ou lojas; Seca; Macerada; Bem definida ou regular; Irregular; Espessura; Coloração da borda.
             • Tecido de Epitelização: tecido recentemente formado de aspecto rosa pálido, frágil que se desenvolve a partir das bordas. As células epiteliais crescem, garantindo a continuidade do revestimento.
               • Tecido Macerado: tecido esbranquiçado que surge nas bordas da lesão, das pregas cutâneas quando há excesso de umidade da ferida por aumento da exsudação por tempo prolongado.
                 • Hiperqueratose: é o espessamento do estrato córneo (a camada mais externa da epiderme), muitas vezes associada com a presença de uma quantidade anormal de queratina e também geralmente acompanhada por um aumento na camada granular aumentando assim a espessura.
             • Tecidos da Ferida: Podem apresentar vários tipos de tecidos e isso se deve a fase do processo de cicatrização em que se encontra e todo metabolismo celular que esta inerente. São classificados como:
               • VITALIZADOS: quando vascularizados de cor viva, clara e brilhante, sensível a dor.
               • DESVITALIZADOS: quando apresentam falta de vascularização, insensibilidade à dor, coloração escura e odor.
               • MISTOS: contém mais de um tipo de tecido recobrindo a lesão. Neste caso deve-se consideraro tipo de tecido predominante no leito da lesão.
               • TECIDO DE GRANULAÇÃO: Tecido mais importante do processo de cicatrização. Coloração avermelhada de aparência brilhante e úmida, rico em colágeno, o que resulta na proliferação das células endoteliais. Formado basicamente por fibroblasto e vasos sanguíneos novos, que surgem como resultado processo de angiogênese. Esses vasos conferem o aspecto granuloso avermelhado ao tecido de granulação. Se localiza na superfície da lesão, é indolor, porém sangra ao mínimo toque.
               • TECIDO NECRÓTICO: Resultado da morte celular e tecidual com consequente perda da função orgânica e do metabolismo celular de forma irreversível. Representa um importante fator de risco para contaminação e proliferação de bactérias além de servir de barreira ao processo de cicatrização. A classificação da necrose é baseada na forma com que o tecido adquire com a morte celular.
                 • NECROSE OU NECROSE DE COAGULAÇÃO: Coloração escura – preta, marrom ou acastanhada que adere ao leito ou as bordas podendo se tornar endurecido.
               • FIBRINA. Proteína insolúvel, formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue.
               • ESFACELO OU NECROSE DE LIQUEFAÇÃO: Composta de bactérias, leucócitos, fragmentos celulares, exsudato, fibrin, elastina e colágeno. Apararência tecido fibrinoso ou mucinoso aderente aos tecidos (bordas ou no leito) com coloração esbranquiçada ou amarelada podendo ser confundida com pus, de consistência amolecida, semifluida ou liquefeita.
       • Exsudato. Líquido com alto teor de proteínas séricas e leucócitos, produzido como reação a danos nos tecidos e vasos sanguíneos.
         • Biofilme: Um biofilme consiste em agregado de microrganismos da mesma espécie, que estão encapsuladas em uma camada de exopolissacarídeo e se comunicam através da secreção de moléculas de sinalização. Os biofilmes têm sido associados a infecções crônicas, porque os microrganismos geralmente resistem aos mecanismos de defesa do hospedeiro e às intervenções dos antimicrobianos, aproveitando-se das condições da ferida para ganhar vantagem e proliferar. Acredita-se que 65% a 80% das feridas devam a sua cronicidade e complicações infecciosas adjacentes à formação de biofilmes.
           • Estudos experimentais têm mostrado que as bactérias comuns presentes no biofilme geralmente fixam-se em poucos minutos; As microcolônias formam-se dentro de 2 e 4 horas; a substância extra celular polimérica (EPS) forma-se em 6 a 12 horas, tornando o biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos. O biofilme maduro pode começar a desprender bactérias dentro 2 a 4 dias e após esse período de liberação de células bacterianas pode recuperar-se num espaço temporal de 24 horas.

6. Preparo do leito da ferida: Desbridamento

   • As feridas crônicas e complexas constituem um desafio para o saúde pública e para os profissionais. A cicatrização das feridas é processo complexo desenvolvido em quatro etapas que se sobrepõe. Além disso fatores como baixa perfusão sanguínea, trauma/pressão, presença de corpos estranhos, células mortas e microrganismos no leito da ferida são alguns dos fatores que prolongam, impedem o processo de regeneração celular por ocasionar a permanência em qualquer uma das fases.
     • Portanto características do tecido presente no leito da ferida desempenham um papel muito importante na evolução do processo de cicatrização e o reconhecimento e descrição destas são partes essenciais de uma boa avaliação. O tecido inviável ou deficiente atrasa a cicatrização, proporciona meio adequado para crescimento de microrganismos, prolonga a resposta inflamatória e cria uma barreira para formação do tecido de granulação e epitelização, além de ser fator predisponente para formação de Biofilmes.
       • A avaliação constante do leito e das margens da ferida é indispensável para sucesso do tratamento. O conceito do Preparo do Leito da Ferida consiste na abordagem sistematizada das barreiras que retardam ou impedem a cicatrização de feridas crônicas.
   • Durante a fase inflamatória do processo de reparação de feridas, os neutrófilos e os macrófagos digerem e removem, naturalmente plaquetas, fragmentos e tecidos avascular do leito da ferida. No entanto, quando ocorre um acúmulo de material para ser removido, esse processo natural torna-se insuficiente, ocasionando retardo na cicatrização. A remoção deste material indesejado torna-se então o objetivo central no planejamento dos cuidados, pois se considera que a presença de necrose interfira no andamento adequado do processo de reparação da ferida por prolongar a fase inflamatória, inibindo a fagocitose e favorecendo o crescimento bacteriano, aumento risco para infecção e atuando como barreira física para a granulação e epitelização.
     • O desbridamento remove tecidos mortos, desvitalizados ou contaminados, assim como qualquer corpo estranho no leito da ferida, ajudando a reduzir o número de microrganismos, toxinas e outras substâncias que inibem a cicatrização. A remoção do tecido necrótico por desbridamento é benéfico por várias razões.
       • Utilizado para limpar a ferida e deixá-la em condições adequadas para a cicatrização. É essencial por reduzir a contaminação bacteriana, promover o meio adequado para a cicatrização e preparar a lesão para intervenção cirúrgica, como o enxerto ou rotação de retalho. O desbridamento deve ser precedido do desenvolvimento de um plano de cuidados que aborde sua necessidade e a escolha do método mais adequado, mediante a avaliação da condição do paciente, da lesão, do ambiente, do tratamento e da experiência do profissional de saúde.
   • Técnicas
     • Desbridamento instrumental cirúrgico: realizado pelo médico-cirurgião, geralmente no centro cirúrgico, com anestesia, quando o comprometimento tecidual abrange grandes áreas que tenham grau de erosão, tunelização, fistulização, que necessitem de remoção óssea, estejam próximos a órgãos vitais, possam provocar dor intensa, estejam em situação de imunossupressão e sepse, dentre outras complicações graves, como a osteomielite. Método não seletivo – utiliza-se objetos cortantes como: tesoura, lâmina de bisturi.
       • Desbridamento instrumental conservador: método seletivo mas com risco de ser não seletivo o qual pode ser realizado em ambulatório ou no leito do paciente por enfermeiros capacitados e não deve transpor a fáscia muscular . Utiliza-se pinça dente de rato e bisturi.
         • COVER: para necrose bem aderida e solta nas bordas
         • SQUARE: para necrose bem aderida no berço e nas bordas – incisões paralelas na horizontal e na vertical - xadrez.
         • SLICE: não determina regiões específicas de remoção, deixando o profissional "livre" para o desbridamento dos tecidos necrosados favoráveis a escarotomia de forma irregular.
       • Desbridamento mecânico: é o tipo de desbridamento não seletivo em que se utilizam os meios mecânicos utilizando a força física de: Fricção: ao passar a gaze na necrose realiza-se a fricção. Irrigação : ao lavar a lesão com jato de soro fisiológico decorrente da força hidráulica gerada pelo fluxo do fluído pressurizado. Hidroterapia: em banheira de hidromassagem com jato direcionado a lesão. Úmido – Seco: ao utilizar a gaze úmida em soro fisiológico sob o leito da ferida, aguardar secar e retirar a gaze seca.
         • Desbridamento autolítico: consiste na degradação seletiva dos tecidos desvitalizados por meio de enzimas endógenas digestivas (ativação dos leucócitos), em virtude de um meio úmido adequado, causado pela aplicação de uma cobertura que permita a hidratação da ferida. Coberturas: hidrogel.
           • Desbridamento enzimático (químico): método não seletivo envolve o uso tópico de enzimas exógenas digestivas comercialmente produzidas, como a papaína e a colagenase. Pode causar sangramento por não ser seletivo.
             • Desbridamento biológico: ou Terapia Larval método seletivo, feito por uma larva bastante conhecida chamada de Lucilia sericata (mosca varejeira – laboratório). Consiste na aplicação de larvas descontaminadas da mosca no leito de uma ferida que apresenta tecido não viável. A necrose se liquefaz permitindo que a larva consiga assim sugar esse tecido. Indicadas para lesões de difícil cicatrização. O prurido é um sintoma geralmente mencionado pelos pacientes no início da aplicação das larvas. Utilizada em diversos países. Aqui no Brasil somente no Rio Grande do Norte. Hospital Universitário Onofre Lopes, em Natal. Julianny Barreto Ferraz.

7. Curativos

   • É um dos tratamentos utilizados para promover a cicatrização das feridas e proporcionar meio adequado ao processo de cicatrização. Meio terapêutico que se dá pela limpeza e a oclusão com cobertura de uma determinada ferida, quando se faz necessário e possui a finalidade de prevenir contaminação ou infecção e promover a rápida e boa cicatrização. A realização deste é uma ação que exige conhecimento, principalmente para não lesionar ainda mais o tecido e comprometer a cicatrização. A dor pode interferir neste processo e não permitir a colaboração do paciente no desempenho do procedimento.
     • O curativo ideal: Mantém a umidade, Absorve a exsudação, Permite a troca gasosa, Fornece isolamento térmico, Impermeável a bactérias, Isento de partículas, Removido sem trauma,Custo acessível.
       • Umidade: Seco: fechado com compressa seca. Úmido: fechado com gaze umedecida com solução ou tópicos, devendo permanecer úmido.
     • O processo de limpeza é de fundamental importância para a reparação tecidual. A reparação não poderá evoluir de modo adequado, enquanto todos os agentes inflamatórios não forem removidos do leito da ferida. Trata-se do uso de fluídos (soluções) para suavemente lavar e remover bactérias, detritos, exsudato, corpo estranho, resíduos de agentes tópicos e outros da superfície da ferida, para promover e preservar o tecido de granulação.
       • Nessa etapa, ocorre interferência no equilíbrio da temperatura, da atividade celular, remoção de exsudato e consequentemente, mudança do pH. O pH tem relação com o nível de acidez ou a alcalinidade da pele e é fundamental para manter sua função de defesa inespecífica e de impermeabilidade, pois, na epiderme, existe a flora residente, e o corpo precisa de acidez para se proteger. Os valores do pH variam de um indivíduo para outro, principalmente em relação à região do corpo, à idade e às etnias, com valores que variam entre 4,4 e 5,9 na epiderme.
         • No processo de limpeza das feridas, cada etapa da trajetória de reparação tem uma necessidade, e para atender essa demanda, vários métodos e técnicas podem ser utilizados, optando-se por aqueles mais suaves ou mais agressivos, dependendo da condição do leito da ferida.
       • Tipos de lavagem:
         • Técnica Limpa: - Utilizam-se água corrente, luvas de procedimento e gaze estéril, normalmente em uso domiciliar. Nessa técnica, as mãos devem ser lavadas com água e sabão, antes e depois do curativo, deve ser utilizado material limpo para manipular a lesão, cuja limpeza poderá ser feita com solução fisiológica a 0,9% ou com água limpa e tratada, porém a cobertura deve ser estéril.
         • Técnica Asséptica ou Estéril: Recomendada para procedimentos realizados no hospital, em ambulatórios e unidades básicas de saúde, devido à possibilidade de microrganismos patogênicos e infecções cruzadas. A lavagem das mãos, na técnica estéril, deverá ser feita, preferencialmente, com solução antisséptica, como a clorexidina degermante. Convém utilizar material estéril ou luvas estéreis para manipular a lesão.
         • Método de Limpeza – Jato de Soro
           • O método de limpeza ideal, o menos traumático é o da irrigação, que pode ser feita com ou sem pressão. Para irrigar com pressão, utilizam-se seringa de 20ml e agulha de grosso calibre de 40/12 ou 25/8, tendo em vista que proporcionam uma pressão de 8 a 15 pound force per square inch (psi),cuja força hidráulica permite a remoção de detritos e/ou bactérias presentes na ferida. Se as pressões forem inferiores a 8 psi, podem não fazer uma limpeza efetiva para essas condições, e maiores do que 15 psi podem traumatizar o tecido e introduzir as bactérias em áreas mais profundas no leito da lesão.
           • A irrigação sem pressão é a técnica de limpeza de ferida indicada quando houver tecido de granulação friável - sangrante. Podem-se utilizar seringa sem agulha, equipo adaptado diretamente no recipiente do soro fisiológico ou jato obtido por pressão manual do frasco (bolsa plástica) de soro fisiológico, furado com agulha de grosso calibre.
       • Soluções: SOLUÇÃO FISIOLÓGICA: É o agente de limpeza mais utilizado, por ser uma solução isotônica e ter o mesmo pH do plasma. É menos provável que provoque traumatismo tecidual e inflamação. Deve ser preferencialmente aquecida à temperatura corpórea em torno de 37°C, para evitar o resfriamento da ferida, tendo em vista que esse grau constante de temperatura estimula a mitose celular durante a granulação e a reepitalização.
         • PHMB: A polihexametileno de biguanida (PHMB) polímero químico. Antisséptico indicado para tratar feridas, considerado não citotóxico, de amplo espectro e que age contra bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras, esporos, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e Pseudomonas aeruginosa. Trata Biofilme. Seu mecanismo de ação se baseia em propriedades fortemente alcalinas tornando a bactéria incapaz de manter suas funções. É indicado para assepsia da pele íntegra e tratamento de ferida abertas cutânea, limpa ou infectada. A polihexanida surgiu como uma alternativa para os tratamentos baseados em prata e iodo.
         • ANTISSÉPTICOS: Existem complexas misturas de detergentes, e antissépticos que podem ser utilizados no tratamento de feridas, porém, muitos dessas substâncias são citotóxicas para os tecidos vivos. A utilização dos antissépticos para feridas deve ser criteriosa, tendo em vista que o seu uso, mesmo que contínuo, não tem capacidade de manter uma ferida estéril. Considera-se, também, que as soluções de polivinilpirrolidona-iodo (PVPI), clorexidina e hipoclorito de sódio, utilizadas na prática clínica como antissépticos para o tratamento de feridas, são citotóxicas aos tecidos vivos, têm efetividade reduzida na presença de material orgânico, como sangue ou tecido necrótico, e a redução da carga bacteriana está mais associada a um desbridamento efetivo do que ao uso de antissépticos.
   • Tipos:
     • Abertos: utiliza-se somente antisséptico, mantendo a ferida aberta exposta, pois a própria fibrina, forma a vedação natural. Ex: Incisão Cirúrgica limpa.
     • Compressivos: quando se mantem compressão sobre a lesão. Realizado em casos de hemorragia e para promover a interrupção do sangramento, as trocas são menos frequentes, mas exige reavaliação constante por conta da vascularização local.
     • Oclusivo: após a limpeza da ferida e a aplicação do medicamento, é fechado ou ocluído com gaze ou atadura para absorção das drenagens. Ex: ferimentos com grande quantidade de exsudato.
   • A terapia tópica é o conjunto de cuidados dispensados in loco a uma ferida, visando proporcionar segurança e conforto ao paciente e favorecer a cicatrização. Sua operacionalização envolve três etapas: limpeza; desbridamento (quando houver necrose e esfacelo) cobertura. As etapas que envolvem o processo de curativo são intervenientes e interdependentes, no entanto, a técnica de limpeza e o uso da cobertura destacam-se como procedimentos essenciais, considerando-se que o desbridamento só será necessário se houver necrose e esfacelo.
   • Tipos de coberturas e correlatos:
     • Correlatos são substâncias aplicadas na ferida que apresentam-se na forma de gel, solução aquosa, pomada, creme com objetivos específicos relacionados a sua composição, para auxiliar no processo de cicatrização. Cobertura é um recurso empregado para proteger uma ferida, com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e de resguardá-la contra agressões externas, para mantê-la úmida e preserva a integridade de sua região periférica.
       • Classificação: Quanto ao desempenho:
         • Passivas: protegem e cobrem as feridas; Interativas ou hidroativas: mantêm um microambiente úmido, o que facilita a cicatrização ou Bioativas: fornecem elementos necessários à cicatrização, estimulando a cura da ferida.
           • Gaze comum e Gaze não aderente:
             • Tecido de algodão tramado, esterilizado por óxido de etileno com objetivo de absorver sangue, líquido e secreções e promover proteção aos curativos. A gaze não aderente são impregnadas em Petrolato ou PHMB ou AGE evitando desta maneira aderência no leito da lesão.
           • Filme transparente: Filme de poliuretano transparente, autoadesivo e semipermeável que proporciona um ambiente úmido à lesão, porém impermeável a fluídos externos. Removido sem lesar outros tecidos, permite a visualização da lesão e não necessita de cobertura secundária. Indicado para úlceras por pressão estágio 1, fixação de cateteres venosos em veias centrais. Troca a cada 7 dias ou antes se tiver úmido, solto ou visivelmente sujo.
           • Ácido graxo essencial: Trata-se de um óleo vegetal que mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação. Indicada para leito de feridas sem tecido desvitalizado, que precisam aumentar a granulação e estimular a epitelização, além de queimaduras de 1° e 2° grau. A solução hidratante é indicada para hidratar a pele e prevenir as lesões por pressão.
             • Contra indicado no leito de feridas infectadas ou excessivamente exsudativas, e o creme hidratante em áreas da pele com maceração.
           • Creme de barreira: Contém polímero, agentes emolientes e umectantes que fornece hidratação e proteção ao extrato córneo. Indicado para pele seca, irritada ou macerada, causada pelo exsudato oriundo da pele perilesional. Repele a entrada de líquidos, suaviza a pele e restaura o ph previnindo quanto as lesões de pele. Permite o uso de produtos adesivos.
           • Hidrocoloide: Trata-se de uma curativo bioativo, oclusivo, estéril, composto de carboximetilcelulose, alginato de cálcio, película de poliuretano auto aderente impermeável à água e a agentes externos contaminantes. Indicada para feridas abertas superficiais com exsudação de moderada a baixa, não infectadas com tecido necrótico e fibrina. Troca entre o 3º e o 5ª dia.
           • Hidrogel: Gel transparente, incolor, alto teor de água, carboximetilcelulose, propilenoglicol. Pode estar associado ao PHMB e alginato de cálcio. Indicado para desbridamento autolítico de feridas necróticas, remove crosta, tecido desvitalizado em feridas abertas com pouca exsudação, mantém o meio úmido e estimula a produção do tecido de granulação. Contraindicado em lesões excessivamente exsudativas. Troca deve ser realizada a cada 12 horas para lesões infectadas e 72 horas com esfacelo e fibrina. Necessita de cobertura secundária.
           • Alginato de cálcio: Trata-se de um medicamento produzido a partir de uma alga marinha marrom composto de ácidos gulurônico, e manurônico (algínicos), cálcio e sódio. Altamente absorvente e não aderente, encontrado na forma de gel, espuma, fibra, fita ou de pó. Indicadas para feridas sangrantes, infectadas (alginato de cálcio com prata) e que precisam de preenchimento de cavidades (alginato de cálcio em fita). Além disso também são utilizadas em feridas com exsudação de moderada a alta a absorção é vertical e horizontal. Contraindicado para feridas com necrose seca, baixa exsudação, exposição óssea e de tendões. Necessita de curativo secundário Troca a cada 24 ou 48 horas.
           • Hidrofibra com prata: Compostas por fibra de carboximetilcelulose e álcool polivinílico, com ação altamente absorvente (absorção vertical), que em contato com o exsudato da ferida forma um gel macio, mantendo o meio úmido e trocas atraumáticas. Possuem ação bactericida quando associadas a prata. Disponível no mercado em placas simples ou auto adesivas.
           • Carvão ativado: Curativo composto de tecido envolto em nylon não aderente, semipermeável e absorvente impregnado de carvão ativado. Indicado para feridas com odor fétido. Contraindicado para feridas secas, áreas de exposição óssea ou de tendões e feridas com alta exsudação. Permanecer no mínimo 48 horas e até 72 horas sobre a lesão.
           • Espuma de poliuretano: Espuma de poliuretano impregnada de íons de prata. Prevenção para LPP. Como tem ação bactericida, reduz o risco de maceração da pele e permite a troca gasosa. Indicada para feridas infectadas, com risco de infecção ou retardo de cicatrização, com exsudação de moderada a alta. Período de troca de três a sete dias, conforme a saturação da cobertura/extravasamento do exsudato.
           • Sulfadiazina de prata: Trata-se de uma pomada com ação bactericida, imediata e com ação bacteriostática residual. Indicado para feridas com infecção por gram-negativos e positivos, fungos, vírus e protozoários, além de ser priorizado para tratamento de queimaduras. É um medicamento nefrotóxico e não deve ser utilizado por mais de 15 dias ou em pacientes com hipersensibilidade aos componentes; disfunção renal ou hepática, leucopenia transitória, mulheres grávidas, crianças menores de dois meses de idade e recém-nascidos prematuros. A troca a cada 12 horas normalmente.
           • Papaína: Pomada produzida a partir da enzima proteolítica presente no látex do vegetal Carica Papaya, no caule, folha e frutos. Ação bactericida, bacteriostática e antinflamatória, proporciona alinhamento nas fibras de colágeno, promovendo crescimento tecidual uniforme. Apresenta –se nas diluições de 10% para necrose coagulativa, 6% remove necrose a 4% forma tecido de granulação e remove esfacelo e 2% estimula o tecido de granulação. Curativos trocados a cada 12 a 24 horas.
           • Colagenase: Pomada com enzima proteolítica que age degradando o colágeno inativo na ferida e realizando desbridamento enzimático. Indicado para lesões isquêmicas e feridas necróticas secos ou viscosos bem aderidos ao leito. Contra indicado na exposição óssea, tendões, músculos ou presença de tecido de granulação. Troca a cada 12 a 24 horas.
           • Opsite: Composto de filme de poliuretano e adesivo acrílico que proporciona uma cobertura impermeável, estéril e ultra aderente. Indicado para tratar as feridas agudas, tais como: pós-operatória, lacerações, cortes, escoriações e queimaduras leves onde o nível de exsudato é baixo ou moderado.
           • Rede elástica tubular: Bandagem elástica tubular utilizada para fixação de curativos descartando o uso de fitas adesivas.
           • Steri - Strip: Curativo estéril de Micropore com filamento de poliéster. Promove o fechamento da pele de forma fácil e rápida. Indicado para fechamento não invasivo de lacerações lineares, feridas ou incisões cirúrgicas limpas e de baixa tensão.
         • Quanto ao contato com o leito da ferida: Primárias: colocadas diretamente sobre as feridas. Secundárias: sobre coberturas primárias.