Valvulopatías

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Generalidades de las valvulopatías

Estenosis – dificultad a la apertura valvular

Insuficiencia - defecto del cierre o coaptación de los velos de una válvula cardiaca

En la actualidad la más frecuente es la estenosis aórtica

Clasificación

Orgánicas. Producidas por daño directo sobre los velos valvulares (fiebre reumática, calcificación) y progresan con frecuencia.

Funcionales. Son aquellas en las que los velos están sanos y las valvulopatía es secundaria a una causa externa (dilatación del anillo, malfuncionamiento del aparato subvalvular)

Las estenosis de las válvulas semilunares generan una sobrecarga de presión (poscarga elevada) que se compensa con hipertrofia concéntrica ventricular, manteniendo una buena función sistólica hasta que claudica el miocardio. PRODUCE HIPERTROFIA COMPENSADORA + SINTOMAS

Las insuficiencias valvulares producen sobrecarga de volumen (precarga elevada) con hipertrofia excéntrica ventricular que se asocia una dilatación ventricular progresiva, progresivamente genera fallo ventricular (Ley de Frank-Starling). PRODUCE DILATACIÓN Y DAÑO VENTRICULAR

En las estenosis de las válvulas auriculoventriculares se producen síntomas por elevación de presiones en la aurícula correspondiente y congestión retrógrada del sistema venoso (pulmonar en la estenosis mitral y sistémico en la estenosis tricúspide), pero los ventrículos no se ven afectados, ya que se encuentran protegidos del aumento de presión o volumen. NO AFECTAN AL VENTRICULO HOMÓNIMO

El método diagnóstico de elección de las valvulopatías es la ecocardiografía transtorácica.

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Estenosis aortica

Restricción a la apertura de la válvula aortica, valvulopatía mas frecuente en occidente, + en sexo masculino

ETIOLOGIA

Estenosis aortica valvular. Más habitual

Estenosis aortica senil degenerativa o calcificada idiopática. + común en ancianos mayores de 70 años

Estenosis aortica congénita. Presencia de dos velos/cúspide denominada aorta bicúspide, anomalía congénita más frecuente.

Estenosis aortica subvalvular. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, puede producir membranas o rodetes fibrosos debajo de la válvula aortica

Estenosis aortica supravalvular. Poco habitual, se asocia a hipercalcemia, retraso mental y típica cara de duende

FISIOPATOLOGIA

Reducción del área valvular aórtica dificulta la salida de sangre del VI, el principal mecanismo de compensación es la hipertrofia concéntrica del VI. Ocasionando disfunción diastólica del VI y progresivamente dilatación auricular e hipertensión pulmonar.

CLINICA

Angina, sincope y disnea … aparecen con el esfuerzo

Los pacientes con EAo sintomática tienen más riesgo de muerte súbita

Disnea… peor pronostico

EXPLORACIÓN FISICA

Pulso arterial periférico anácroto (parvus et tardus), de escasa amplitud

Signo auscultatorio más importante … soplo sistólico, rudo, áspero y de alta frecuencia, morfología romboidal (crescendo-diminuendo), en foco aórtico se irradia a hueco supraesternal y carótidas. Puede auscultarse en la punta (fenómeno de Gallavardin)

El componente del segundo ruido suele estar disminuido y su desaparición es una característica especifica de la estenosis grave

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma. Datos de hipertrofia ventricular y crecimiento auricular izquierdos

Ecocardiografía. Muestra morfología, calcificación y movilidad de la válvula aortica, mientras que mediante Doppler se puede calcular el gradiente sistólico y estimar el área valvular.

Una EAo se considera severa cuando el área valvular es menor a 1 cm2 o menor a 0.6 cm2/m2 indexado por superficie corporal o cuando el gradiente medio transvalvular sistólico es mayor a 40 mmHg.

TRATAMIENTO

Niños … tratamiento de elección valvuloplastia percutánea con balón

Adultos … tratamiento de elección de la EAo severa es el reemplazo valvular por una prótesis.

El implante de una prótesis (biológica o mecánica) por cirugía abierta es la técnica preferida en pacientes asintomáticos con indicación quirúrgica y en pacientes asintomáticos con bajo riesgo quirúrgico (menores 75 años sin grandes comorbilidades)

El implante TAVI únicamente está indicado en pacientes sintomáticos y se puede realizar por vía femoral (vía preferida) o transapical. Técnica preferida en pacientes sintomáticos con un riesgo quirúrgico alto o muy alto (prohibitivo) especialmente si la vía femoral es factible.

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Insuficiencia aortica

Fallo en el cierre de la válvula aórtica, produciéndose una entrada de sangre en el VI durante la diástole

ETIOLOGÍA

Degenerativa y bicúspide son las causas más frecuentes de insuficiencia aortica crónica

FISIOPATOLOGÍA

El cierre válvular anómalo genera que la sangre durante la diástole regurgite desde la aorta hacia el VI provocando un aumento del volumen en el ventrículo. El principal mecanismo de compensación es una dilatación excéntrica del ventrículo, con lo que aumenta la precarga y se mantiene el gastro cardiaco (ley de Frank-Starling) hasta etapas avanzadas

CLINICA

Síntoma más importante. Disnea de esfuerzo

Ejercicio físico suele tolerarse

EXPLORACIÓN FISICA

Latidos periféricos hiperdinamicos (pulsus magnus, celer et altus). En ocasiones pulso es bisferiens.

PAS elevada y PAD disminuida

Foco de erb (foco accesorio) se ausculta soplo diastólico. El soplo es más intenso y más largo cuanto más grave sea la insuficiencia.

Soplo Austin-Flint – soplo mesodiastólico o presistólico, localizado en la punta, por el choque de regurgitación en la valva mitral anterior

SIGNOS DE INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA

- Signo de muller. pulsación sistolica de uvula

-Signo de Musset. Movimiento rítmico de cabeza por latido

-Signo de quincke. pulsaciones visibles en uñas

-Pulso de corrigan o martillo de agua. Llenado energético o rápido en sístole y colapso en diástole

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma. Cuando es crónica suele haber signos de crecimiento ventricular izquierdo

Ecocardiografía. Muestra incompleta coaptación de las valvas aórticas en diástole y mediante Doppler es posible estimar la gravedad.

TRATAMIENTO

Recambio valvular. Diámetro tele sistólico mayor a 55 mm / FEVI menor a 50%

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Estenosis mitral

Dificultad al paso de sangre desde la AI al VI

ETIOLOGIA

Causa más frecuente … fiebre reumática

+ en sexo femenino

Edad media de presentación: 33 años

FISIOPATOLOGIA

Cuando el área mitral se reduce, aparece una dificultad al llenado mitral, lo que produce un aumento de la presión en la AI (que se dilata de manera muy significativa) y, de forma retrógrada, en venas y capilares pulmonares. Al aumentar la presión en la AI se genera una diferencia de presión o gradiente entre la AI y el VI, que será directamente proporcional con el grado de estenosis.

CLINICA

Congestión pulmonar… disnea

Larga evolución … FA, agrava los síntomas y desencadena edema agudo de pulmón

Incidencia de tromboembolia es alta

Disfonia … compresión del nervio laríngeo recurrente por una AI muy dilatada (signo de Ortner)

EXPLORACIÓN FISICA

Cianosis acra

Rubefacción malar

Cuando más largo es el soplo, más grave es la estenosis. Cuanto más próximo es el chasquido de apertura del segundo ruido, también es más grave

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma. Crecimiento de AI y FA principalmente

Radiografía de tórax. Crecimiento auricular izquierdo

Ecocardiograma. Característico engrosamiento de los velos mitrales con fusión de las comisuras, así como la dilatación de la AI

Ecocardiografía transesofágica. Útil para la detección o descarte de la presencia de trombos en la orejuela izquierda

Ecocardiografía de estrés. Permite evaluar el comportamiento del área mitral y la presión pulmonar con ejercicio o estrés.

Se considera que la EM es significativa cuando el área mitral es inferior a 1.5 cm2 y grave/severa si el área es menor de 1 cm2 y el gradiente transmitral medio mayor a 10 mmHg. La presión sistólica pulmonar en reposo mayor a 50 mmHg predice mala evolución clínica.

TRATAMIENTO

Indicado únicamente en caso de estenosis clínicamente significativa (menor a 1.5 cm2)

Anticoagulación crónica. En caso de FA, embolia previa o trombos en aurícula y si riesgo embolico es elevado

Administración de diuréticos en síntomas leves

Restricción de sal en dieta del paciente

Manejo profiláctico para fiebre reumática

tratamiento quirúrgico

Leve y moderada con PASP menor a 50 mmHg . Solo vigilancia y tratamiento medico

Moderada + PASP mayor 50 mmHg o severa. Quirúrgico de elección es la valvuloplastia percutánea con balón. Si la anatomía es desfavorable realizar cirugía valvular

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Insuficiencia mitral

Defecto en el cierre de la válvula mitral, permitiendo el paso de sangre en sístole hacia la AI

SEGUNDA VALVULOPATIA MAS FRECUENTE EN LA ACTUALIDAD

ETIOLOGIA

Insuficiencia mitral primaria u orgánica. Por enfermedad propia de los velos valvulares y el aparato subvalvular. Tipo más habitual y como causantes destacan el prolapso de válvula mitral, calcificación degenerativa senil y fiebre reumática

Insuficiencia mitral secundaria o funcional

IM isquémica. Puede aparecer en el seno de una isquemia miocárdica aguda o crónica

IM secundaria a dilatación del anillo valvular

Las principales causas de IM aguda grave son la endocarditis infecciosa, la isquemia miocárdica grave, la rotura de cuerdas tendinosas en el prolapso mitral y los traumatismos

También puede ser causada por uso de fármacos anorexigénicos (dexfenfluramina, fenfluramina)

La insuficiencia mitral se asocia con infarto de cara inferior

FISIOPATOLOGIA

La falta de coaptación de los velos genera que en la sístole del ventrículo parte de la sangre que debería salir por la aorta vuelva a la aurícula izquierda que está llenándose de sangre proveniente de las venas pulmonares. Generando una sobrecarga de volumen y en consecuencia una dilatación de la aurícula izquierda.

CLINICA

Genera una situación de edema agudo de pulmón de rápida instauración y bajo gasto cardiaco (shock cardiogénico)

EXPLORACION FISICA

Soplo sistólico se localiza en el foco mitral y suele irradiarse a la axila. Es intenso y suele ser holosistolico decreciente. En la IM aguda grave el soplo es menos evidente y corto (puede no auscultarse).

Tercer ruido indica que el volumen de regurgitación es alto

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma. Crecimiento de la AI, VI y frecuentemente FA

Ecocardiografía. Detecta insuficiente coaptación de las valvas y orienta hacia el mecanismo responsable. ELECCIÓN. Se observa agrandamiento de cámaras izquierdas y un gran chorro regurgitante

TRATAMIENTO

Insuficiencia agudas: Buscar IAM y manejo de edema agudo pulmonar con diuréticos y vasodilatadores

Insuficiencia crónica: Disminuir postcarga con diuréticos o vasodilatadores y manejo de FA

Tratamiento quirúrgico

IM aguda debido a ruptura de musculo papilar debe tratarse inmediatamente con cirugía y revascularización

Tratamiento de elección. Valvuloplastia mitral

Síntomas y signos de ICC

Asintomáticos con FE menor a 60% o PSAP mayor 50 mmHg

No cirugía si tiene FE menor 30%. Mal pronostico

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Valvulopatía tricúspide

ESTENOSIS TRICÚSPIDE

Causa mas frecuente . Reumática

Síntomas . Congestión sistémica derecha

Pulso yugular. Aumento de onda a

Auscultación . Soplo diastólico y aumento en inspiración

Indicación de cirugía . Simultánea a cirugía de valvulopatía izquierda si estenosis moderada severa . Aislada si severa y síntomas

Técnica . prótesis biológica

INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE

Causa más frecuente . FUNCIONAL: hipertensión pulmonar (más frecuente). ORGANICA: endocarditis

Síntomas . De la valvulopatía izquierda acompañante, congestión sistémica derecha.

Pulso yugular. Aumento de onda v , disminución inversión de seno x

Auscultación . Soplo sistólico, aumento en inspiración

Indicación de cirugía . Simultánea a cirugía de valvulopatía izquierda si insuficiencia severa o moderada que asocie dilatación grave del anillo , aislada si severa y síntomas

Técnica . Anillo protésico , anuloplastia de De Vega

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Valvulopatía pulmonar

ESTENOSIS PULMONAR

Causa mas frecuente . congénita

Auscultación . soplo sistólico y aumento en inspiracion

Tratamiento . valvuloplastia percutánea cuando el gradiente pico mayor a 64 mmHg .. gradiente menor 64 mmHg si se acompaña de síntomas o fracaso del VD

INSUFICIENCIA PULMONAR

Causa mas frecuente . FUNCIONAL: dilatación del anillo por hipertensión pulmonar

Auscultación . Soplo diastólico: Graham-Steel aumento en inspiración

Tratamiento . Medico: alivio de los síntomas de IC derecha