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Definição de Endometriose	Presença de tecido glandular e estroma endometrial ectópico. Processo invasivo benigno, vasto expectro de manifestações clínicas, orgãos pélvicos e outras partes do corpo, tendência à progressão e recorrência, dependente de estrogénio.
Epidemiologia	Verdadeira prevalência é desconhecida 3-10% Idade Fértil 5-20% dor pélvica 20-40% Infertilidade Idade média 25-30 Nas adolescentes associado a malformações mullerianas obstrutivas
Fatores de Risco	1. Gin (nulipara, > menarca à menopausa, interluneos curtos, catamenios longos) 2. Anomalias mullerianas 3. Bióitipo (<IMC, altas, brancas/asiáticas) 4. Antecedentes familiares 5. Alcool e cafeina [Protege: Tabaco, exercício regular]
Fisiopatologia da endometriose	1. Menstruação retrograda (incidência aumentada nas anomalias mullerianas, nas menstruações frequentes, nas porções baixas do abdómen, mas não explica outras localizações, nem aparece em todas as mulheres) 2. Teoria da metaplasia celómica e da Indução (diferenciação metaplasica do peritoneu induzida por fator bioquímico; endometriose da pleura, endometrio ectopico é diferente do eutopico) 4. transplante iatrogenico (endometriose cicatricial) 5. Disseminação hemática e linfática (endometriose extrapelvica, mas é rara) - Fator genético (7x superiores em AF, concordância em gémeos, hereditariedade multifatorial) - Fator imunológico (sistema imunitário alterado para eliminar, estado de inflamação peritoneal subclinico)
Clínica - Sintomas Clássicos	A gravidade dos sintomas não se correlaciona com a extensão da doença. (relaciona-se + na endometriose profunda) DOR (3/4) 1. Dismenorreia (+++, antes durante e depois do cataménio, continua, difusa, cólica, intensa) 2. Dor cronica (70%, não ciclica, +6meses moinha) 3. Dispareunia profunda (45%, estiramento e rotura de aderencias) INFERTILIDADE (1ª ou 2ª) DISURIA (10-25%) LOMBALGIA DISQUEZIA (2-29%, associada a ESRV) DOR PÉLVICA AGUDA (associado a rotura, hemorragia ou infecção de endometrioma) OUTROS (fadiga, HUA, qualidade de vida e sexual)
Clínica - Sintomas Atípicos	Sintomas GIs: diarreia, distenção, Retorragia (raro, sugestivo de lesao retal); Trato Urinario: Hematura, polaquiuria catamenial, urgencia e dor suprapubica; Pulmonar: pneumotorax, hemotorax, hemoptises Outros: Massa palpavel, Dor nos membros inferiores, Ciatalgia
Sinais (Exame Objectivo)	> Sensibilidade na menstruação EG: Lesões azuladas ou vermelhas Toque: Dor (mobilização do utero e palpação FSP e LUS) Fixação de utero e anexos, retrovertido, encurtamento de ligamentos Nódulos palpáveis e dolorosos Massas anexiais (ou extra pélvicas) palpáveis
Diagnostico diferencial	Depende da apresentação: DII, S. intestino irritavel, tumor colon Adenomiose, aderencias Cistite intersticial Neo do ovário Hernia
Diagnóstico	Atraso no diagnostico de 6 anos (dor) 3 anos (infertilidade). Não existe teste diagnóstico não invasivo. Existem disponiveis exames de imagem e o estudo dos marcadores biológicos, no entanto o GOLD-STANDARD Laparoscopia Diagnóstica
Diagnóstico Marcadores Biológicos	Alvo de investigação. O mais estudado é o CA125, que está frequentemente aumentado na endometriose mas tem baixa S e E e não está validado para diagnostico de endometriose.
Diagnóstico Ecografia TV	1ª Linha Avaliar compartimento anterior, posterior, e parede anterior do reto. Pode ser complementada com Eco SP, 3D, 4D, Eco Retal, Sonovaginoretografia e transperineal. 1) Endometriomas - BOA S e E; caracteriza-se por quisto com 1-4locas, vidro fosco, e sem papilas com doppler. Os <10 subdiagnosticados. podem ser atípicos. 2) Endometriose profunda - nódulos hipoecogenicos, espiculados, irregures, placas estreladas, espessamentos, Indian Head, distorções + soft markers (aderencias, ovários fixos, sliding negativo, utero retrovertido, dor)
Diagnóstico RMN	Em caso de dúvida, discrepância e Planeamento Cirúrgico Acuidade semelhante à Eco (protocolo, tipo, localização e experiência) 1) Endometrioma - quisto anexial com shading: hiper T1, Hipo T2 2) Endometriose Profunda - Nódulos sólidos infiltrativos, Hipo T2; distorções, espessamentos; utetero-hidronefrose 3) Endometriose superficial - se hemorrágico, brilhantes em T1.
Diagnóstico Outros Exames	Urologico - Eco renal e Vesical, Tac pelvica e Cistoscopia Retosigmoidoscopia Parede Abd - ecografia com massa hipoecoica, vascular, solida, infiltrativa Pulmonar - Citologia do liq pleural, bronscoscopia, videotoracoscopia e TAC torax
Diagnóstico Laparoscopia	GOLD-STANDARD Inspecção sistematizada e necessário estudo histológico 1) Endometriomas - Quistos de chocolate, anexos aderencias 2) Implantes peritoneais - queimadura de polvora, lesões vermelhas (petequias) brancas com retração, claras 3) End. Profunda - ligamentos com encurtamento e retração, obliteração do FSP. Não deve ser realizada nas adolescentes. Indicado se insucesso Tx médico empirico ou investigação de infertilidade Laparoscopia negativa tem > VPN Classificação
Classificação da Endometriose	Subjetivas, má correlação com a clínica Classificação tipica: I - implantes isolados II - dispersos, <5cm III - multiplos superficiais, aderencias peri-aneixiais IV - multiplos profundos, endometriomas grandes SCORE ASRM 1997, a mais aceite, reflete a extensão da doença, mas: não inclui dor, fertilidade e end. profunda, grande variabilidade I - 1-5; II - 6-15; III - 16-40; IV - >40 (pontuação de: ovários, implantes, aderencias e obliteração do FSD) Fertility INDEX (2009) Prever a taxa de gravidez em doentes inferteis, dados clinicos e cirurgicos.
Tratamento Considerações gerais	O tratamento ideal não existe. Os medicamentos existentes criam um ambiente hipoestrogenico ou hiperprogestagénico. São supressivos e não curativos Desde que se obtenha a amenorreia o alivio da dor é independente do farmaco. Os analgesicos são adjuvantes Existem: EP, P, Agonistas da GNRH, inibidores da aromatase, outros (acetato de ulipristal)
Terapêutica - Atitude expectante	AINS em SOS se assintomáticas ou sintomas mínimos e perimenopausa
Terapêutica médica - Estroprogestativos	1ª linha "estado pseudogravidez" Deve usar se a menor dose de E2 Eficazes em 89% A administração continua é mais benéfica. Melhoria da dor associada ao septoretovaginal com a utilização do anel Com dienogest: Valette, Sibilla, Denille, Qlaira
Terapêutica médica - Progestativos	São eficazes, havendo maior evidencia para acetato de medroxiprogesterona e de dienogest (Visanne). O SIU-Levonorgesterel é uma alternativa a longo prazo. Implanon com padrão irregular de hemorragia pelo que não é tão indicado. Os efeitos adversos são os dos progestativos (acne, peso, menos controlo ciclo...)
Terapêutica médica - Agonistas de GnRH	São 2ª linha, usar no máximo 1 ano Hipoestrogenismo hipogonadotrófico "pseudomenopausa" Exemplos o zoladex e o decapeptil Limitações: taxa de recorrencia (50%) e efeitos secundarios (SVM, DMO, atrofia, diminuição da libido) para reduzir estes deve sempre usar se add-back (desde o inicio ou apos 3 semanas). Add-bacK: E2 baixa dose (não usar COC) e/ou P4 (primolut-nor: noretisterona); tibolona e eventualmente Duavive (SERM + E2 equinoconjugados); + calcio (1200mg) e vit D (800UI)
Terapêutica médica - Inibidores da aromatase	Anastrozol (Arimidex), Letrozol (Femara) Inibem a aromatase reduzindo a produção de estrogenios endogenos. (são hipergonadotroficos) Devem ser usado em casos refractários e associados a outro tratamento com acção anti-gonadotrófica
Terapêutica médica - NOVOS	(MSRP) Acetato de ulipristal: efeito antiproliferativo endometrial sem baixar o E2, causa amenorreia... mas não está recomendado na endometriose. (SERM) raloxifeno: alivio da dor pos op mais prolongado; Imunomoduladores parecem promissores
Terapêutica médica - Pós cirúrgica	O SIU levonorgestrel e os COC utilizados durante 18 a 24 meses prolongam o intervalo livre de doença e previnem a recorrencia de dismenorreia (mas não de dispareunia e dor cronica). Os COC previnem os endometriomas. Não indicação para tx com intuito de aumentar taxa de gravidez
Terapêutica da Dor crónica	Equipa multidisciplinar, apoio psicologico Escala Visual analogica Terapias não farmacologicas (fisioterapia, acumpuntura, relaxamento) Tx Farmacologico: - Analgesicos não opioides (1-3) - Analgesicos Opioides (4-6) - Opioides fortes (7-10) Adicionar antidepressivos e anticonvulsivantes (dor neuropaticae visceral) Unidade de dor
Tratamento Cirúrgico Considerações gerais	Objetivo de restabelelcer a anatomia normal, excisar doença visível, atrasar a recorrencia da doença. 1ª linha na infertilidade, se endometriose moderada a severa

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	Created by Filipa Rafael about 4 years ago