Hipertensión en el embarazo

Triada letal
1. Trastornos hipertensivos
  1. Hay 4 tipos
    1. Hipertensión gestacional
    2. Sx de preeclampsia y eclampsia
    3. Sx de preeclampsia superpuesto a hipertensión crónica
    4. Hipertensión crónica
2. Hemorragia
3. Infecciones
Factores de riesgo
1. HAS preexistente o presión diastólica 90 mmHg
2. Nefropatía preexistente o proteinuria
3. DM, SAF, LUES, trombofilias
4. Preeclampsia en cualquier embarazo previo
5. Edad >40 años
6. IMC >35
Hipertensión gestacional
1. Casi la mitad de estas pacientes desarrolla después preeclampsia
2. La hipertensión gestacional se reclasifica como hipertensión transitoria si no aparece evidencia de preeclampsia y la presión arterial normal se recupera hacia las 12 semanas posparto
3. La hipertensión arterial severa
  1. debe ser definida como una presión sistólica >160 mmHg o una diastólica de >110 mmHg
4. Dx
  1. PA >140/90 mmHg o mayor por vez primera después de la mitad del embarazo, pero SIN proteinuria
    1. o en las primeras 6 semanas posparto
Hipertensión crónica
1. Hipertensión antes del embarazo, durante las primeras 20 SDG o >12 semanas después del parto
  1. Tratamiento
    1. <150 y DBP <100
Preeclampsia
1. Sistólica de ≥140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg materna en dos ocasiones con 6 horas de diferencia + proteinuria
  1. Además de hipertensión y proteinuria, es posible que las mujeres indiquen escotomas, visión borrosa o dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho.
    1. Reflejos rotulianos enérgicos y clono
2. Proteinuria
  1. proteína en orina de 24 h mayor de 300 mg/24 h
  2. Índice urinario proteína:creatinina < 0.3
  3. Concentración persistente de 30 mg/dl (+1 en pruebas con tira reactiva) de proteína en orina
3. Preeclampsia atípica
  1. Todos los aspectos del síndrome, pero sin hipertensión o proteinuria o ambas
4. Complicaciones
  1. Parto prematuro
  2. Restricción del crecimiento intrauterino
  3. Desprendimiento de placenta
  4. EAP
  5. Eclampsia
Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica
1. En algunas mujeres con hipertensión crónica, la presión arterial aumenta a cifras francamente anormales, por lo regular después de las 24 semanas
  1. Si esto se acompaña de proteinuria, se diagnostica preeclampsia superpuesta
2. La enfermedad superpuesta tiende a ser más grave y muchas veces se acompaña de restricción del crecimiento feta
principal causa de mortalidad materna
Aumenta el riesgo
1. Madre
  1. IAM
  2. IC
  3. EVC
  4. IRA
2. Neonato
  1. Restricción del crecimiento fetal
  2. Nacimiento prematuro
  3. Desprendimiento placentario
  4. Óbito feta
  5. Muerte neonatal
Eclampsia
1. Convulsiones con preeclampsia que no se pueden atribuir a otras causas
2. Las crisis convulsivas son generalizadas y pueden aparecer antes, durante o después del trabajo de parto
3. Las cefaleas o trastornos visuales, como los escotomas, pueden ser síntomas premonitorios de eclampsia
Fisiopatología
1. Fracaso del trofoblasto para mimetizar el fenotipo de adhesión vascular
  1. Invasión trofoblástica incompleta, integridad adrenérgica y conservación musculoesquelética
    1. Disminución de la perfusión e hipoxia placentaria
      1. NK, estrés oxidativo, mediadores vasoactivos
        LESION ENDOTELIAL
        Inversión TXA2/PGi2 / ON / Hipovolemia / Isquemia y muerte celular
        Disfunción orgánica múltiple
        Agregación, activación y consumo de plaquetas / Activación de la cascada de la coagulación
  2. Factores inmunológicos
    1. Mala adaptación inmunológica / Predominio Th1 / TNF -a, IL1, IL6 (estrés oxidativo)/ Activación de Neutrófilos / Respuesta inflamatoria materna sistémica al embarazo
      1. Estrés oxidativo --> Radicales libres --> Lesisonan las células endoteliales/Producción de Mo cargados de lípidos
  3. Factores genéticos
    1. Dislipidemia / Hiperhomocisteinemia / Resistencia a la insulina
      1. Vasoespasmo
        Hipertensión
        Incremento en la sensibilidad a agentes vasopresores
Tratamiento
1. Las visitas prenatales cada 2-4 semanas, hasta las 34-36 semanas de gestación, a partir de lo cual se realizan semanalmente
  1. En cada visita se evalúa la PA, proteína en orina y altura del fondo uterino.
  2. Se interroga sobre los signos y síntomas de preeclampsia
2. Farmacológico
  1. Alfa metildopa, hidralazina, nifedipina
    1. Crisis hipertensión
      1. Hidralazina IV dosis inicial de 5mg, seguida de dosis de 5 a 10 mg a intervalos de 15 a 20 min hasta obtener una respuesta satisfactoria
        Emplear sulfato de magnesio para profilaxis de las crisis convulsivas
        Sulfato de Mg IV de 4-6 g durante 20-60 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2 g por hora
        Se vigilan la diuresis y la concentración sérica de creatinina, y la dosis de magnesio se ajusta según sea necesario para prevenir la hipermagnesemia
        Hipermagnesemia --> Revertirla con: gluconato de calcio (10 ml en una solución al 10%)
        Para evitar EAP los líquidos IV no deben superar 100 ml/h.
        Hipotonía o sangrado por sulfato de Mg —>mejor detenerte e iniciar a dar DFH(10mg/kg peso) generalmente 2 ampolletas de 250
        Es necesario evaluar con frecuencia los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria
    2. Hipertensión crónica
      1. Metildopa 500 mg - 2 gr se administra en 2-4 dosis divididas
    3. Nifedipino
      1. dosis oral inicial de 10 mg, repetida en 30 min de ser necesario
3. Valoración inicial
  1. Muestra de orina de 24 horas para confirmar la ausencia de proteinuria significativa y análisis séricos de laboratorio para valorar transaminasas hepáticas, creatinina, hematocrito, plaquetas y deshidrogenasa del ácido láctico.
Sx HELLP
1. Características
  1. H (hemólisis, que es la ruptura de los glóbulos rojos)
  2. EL (enzimas hepáticas elevadas)
  3. LP (bajo recuento de plaquetas)
2. Clasificación Mississippi
  1. Clase I
    1. (trombocitopenia grave): plaquetas por debajo de 50000/mm3
  2. Clase II
    1. (trombocitopenia moderada): plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3
  3. Clase III
    1. (AST> 40 UI/L, trombocitopenia leve): plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3
3. Tratamiento
  1. Corticoesteroides (maduración pulmonar). ESTEROIDES para mejorar las condiones de la madre (piedra angular

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