Ministerio de Salud Pública. Seguridad del Paciente - Usuario. Manual. Primera edición; 2016.
Dirección Nacional de Normatización, Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud – MSP.
Quito 2016. Disponible en: http://salud.gob.ec
Notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente
La notificación de eventos hace referencia a los procesos y la tecnología implicada en la
estandarización, formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje, respuesta y
difusión del aprendizaje generado por el registro de eventos.
Causalidad y Ocurrencia del Evento Adverso
“Una falla en uno de los
procesos puede acentuar las
fallas existentes en otros
procesos a manera de un efecto
dominó”
Características de los sistemas de notificación de eventos adversos
No punitivo: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o
castigo como resultado de la notificación.
Voluntario: las personas que notifican lo hacen por espontánea voluntad y no por obligación o deber,
incentivando así a crear una cultura de reporte.
Confidencial: la identificación del paciente, del notificador y de la institución no debe ser revelada a
personas ajenas al proceso de gestión de la Seguridad del Paciente, a excepción de los autorizados
por la Ley.
Independiente: la notificación de eventos y/o eventos adversos es independiente de cualquier
autoridad con poder para castigar a la organización y/o al notificante.
Análisis por expertos: los informes de la notificación son evaluados por expertos que conocen las
circunstancias clínicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema.
Análisis a tiempo: los informes son analizados de manera urgente y las recomendaciones
rápidamente difundidas a las personas interesadas y pertinentes, especialmente
Sistema de Notificación del evento
Cuasi
eventos
Eventos
adversos
Eventos
centinela.
Sistema de Gestión del evento
Los eventos suscitados se deben gestionar
oportunamente con el Líder, Coordinador de
servicio o su delegado.
El personal del servicio que notificó el evento y el personal que
formó parte del proceso donde ocurrió el evento, será
capacitado y supervisado hasta que dicho proceso se realice
adecuadamente.
Difusión y aprendizaje del evento
Elaboración y difusión de informes trimestrales, semestrales o anuales por el
establecimiento notificador. Estos informes pueden desagregarse por tipo de
eventos y categorías, en función de los objetivos del sistema de notificación.
Elaboración de alertas que permiten la difusión al máximo número de
trabajadores de aquellas recomendaciones que por su frecuencia o
gravedad tienen especial y mayor relevancia.
Comunicación del evento adverso al paciente y su familia
Una vez efectuada la revisión del caso con los profesionales y equipo de salud, se define la
necesidad de comunicar el evento adverso al paciente y su familia,
Prácticas quirúrgicas seguras
Acciones de los establecimientos y equipos de
salud.Prácticas quirúrgicas seguras
Lista de verificación de cirugía segura OMS adaptada Consentimiento quirúrgico
informado. Consentimiento de anestesia. Consentimiento de transfusión sanguínea.
Lista de verificación (pre-quirúrgica) para la preparación del paciente quirúrgico.
Momentos de aplicación de la Lista de
Verificación de Cirugía Segura.
a) Entrada (antes de la inducción de la
anestesia), b) Pausa quirúrgica (antes de la
incisión cutánea) y, c) Salida (antes que el
paciente salga del quirófano).