COLELITÍASE E COLECISTITE

Definição
1. Cálculos de colesterol
  1. 70% colesterol
  2. 80% das coledocolitíase dos EUA
2. Cálculos mistos
3. Cálculos Pigmentados
  1. Negros
    1. Sais de cálcio, bilirrubina e proteínas
  2. Marrons
Epidemiologia
1. Fatores de Risco (6F)
  1. Female: Mulher
    1. Estrógeno
  2. Fertile: Multípara
  3. Fat: Obesidade
  4. Fair: Pele Caucasiana
  5. Family history: História familiar
    1. Os ameríndios da Am. do Sul e do México - maior prevalência e risco de complicação
  6. Forties: 40 anos
Fisiopatologia
1. Passagem da bile pelo sistema ducal biliar
  1. Liberação Bicarbonato, cloreto e água
2. Na fibrose cística - descontrole dos colangiócitos (reguladores)
  1. Formação de tampões mucosos
    1. Colelitíase
    2. Cirrose biliar primária
3. Para vesícula armazenas a bile = remove água = aumenta concentração de colesterol
4. Secreta mucina para os sais biliares não corroerem a parede
5. Secreta íons de hidrogênio para manter Ph 6,5
6. Vesícula normalmente libera 10-20% do seu conteúdo
  1. Estímulo duodenal-vesical
    1. SN Entérico
    2. Colecistocinina
    3. 70% do conteúdo (contração vesicular)
Cálculos biliares de colesterol
1. Altamente hidrofóbicos
  1. Solúveis na água só sob macelas ou vesículas saturadas
2. A supersaturação de colesterol
  1. Vesícula produz mais muco
    1. Formação de camada de gel e estase
      1. Promover nucleação do colesterol = cristais de colesterol
        Mucina + cristais + bilirrubina + sais de cálcio = lama biliar ou microlitíase
        Difícil de sair pelo ducto cístico
        USG: conteúdo ecogênico livre e móvel
        Gera sintomas de colecistite, colangite e pancreatite
        Pode regredir ou progredir para um cálculo biliar
  2. Faz com que o m. liso da vesícula absorva mais colesterol
    1. Diminui a responsividade à colecistocinina (contração)
Cálculos Pigmentados
1. Negro
  1. Bilirrubinato de Cálcio + outros sais de Ca
  2. Ásia
  3. Idade mais avançada, nutrição parenteral e doenças hemolíticas
2. Marrom
  1. Associados à dieta pobre em calorias, ricas em vegetais
    1. Ásia
  2. Associado com colangite, colangio-hepatite e infecção
  3. Enzimas bacterianas desconjuram bilirrubina do glicuranato
    1. Hidrolisam fosfolipídios
      1. Precipita sais de Ca, bilirrubina e AG
        Cálculos macios e frágeis
        Extração endoscópica
  4. Vias biliares e Fígado
  5. Nos EUA dá pós-colecistectomia
    1. Estase biliar ou infecção
Manifestações Clínicas
1. Geralmente assintomáticos (85%)
  1. Geralmente sem icterícia e febre associada
2. Inespecíficos
  1. Náusea
  2. Distensão abdominal
    1. RHA diminuídos pela atuação do SN simpático com objetivo de diminuir motilidade intestinla
  3. Dor vesicular
    1. Em "cólica" que não é cólica: constante, pode durar horas
    2. Pós-prandial (comidas gordurosas pelo estímulo duodenal-vesicular)
3. Na não complicada geralmente sem febre e leucocitose
Complicações
1. Colescistite aguda cálculos (+ comum)
  1. Pode causar
    1. Perfuração da vesícula
    2. Fístula com o intestino ou obstrução
    3. Abscesso
    4. Peritonite
  2. G- e alguns anaeróbios
  3. Difícil diferenciar da cólica biliar
    1. Achados clínicos e radiológicos
      1. Dor colecistite > 6h
      2. Febre e leucocitose (infecção)
      3. Geralmente sem icterícia
  4. Obstrução do ducto cístico
    1. Aumento da pressão intraluminal
      1. Comprometimento vascular da vesícula
  5. Quando acompanhada por massa inflamatória que obstrui vesícula
    1. Vesícula pode comprimir o ducto biliar = obstrução (Síndrome de Mirrizzi)
  6. Obstrução -> Inflamação -> estase biliar -> infecção da vesícula
  7. Cálculo impactado por > 6h
    1. Diferente da colelitíase onde o cálculo é móvel
Coledoco (vias biliares) + litíase (cálculo)
Cole (vesícula) + litíase
1. Ou Colecistolitíase
Exames de Imagem
1. USG
  1. Detecta 95% das colecistites
    1. Cálculo
    2. Parede espessada
    3. Massa ovalada, hiperecogênica, com sombra acústica posterior, não móvel (colecistite) e móvel (litíase)
      1. Líquido livre pericolecístico (ao redor) na colecistite
  2. Exclui perfuração, abscesso, colecistite gangrenosa
  3. Sinal de murphy durante exame pausa álgida durante a inspiração profunda
    1. Palpação em ponto cístico doloroso
2. Cintilografia hepatobiliar com HIDA
  1. Ácido iminodiacético (HIDA)
    1. Intravenoso -> fígado -> vesícula
  2. Bem sensível (95%) mas pouco específico (50%)
3. TC: vê só cálculos radiopacos (minoria) - pigmentados
4. RM: vê toda a árvore biliar, mas não detecta os cálculos pequenos
5. Ecoendoscopia: bem sensível, mas operador-dependente
6. Padrão ouro: colecintigrafia com Dissida (provar que não tem colecistite)
Exames
1. Hemograma/ Leuco
2. TGO, TGP, FA, GGT
3. BT, BD
Tratamento
1. Colecistite: hidratação, repouso, ATB por 7 a 10d
  1. Padrão: ceftriaxona (G-) + metronidazol (anaer.)
  2. Paciente não grave: clavulim (amox + clavul.)
2. Colecistectomia videolapacópica precoce (ate 72h)
  1. Colelitíase sintomática, colecistite aguda
    1. Colelitíase assintomática não deve fazer (exceto o VACA) porque a chance de complicar é baixa
  2. + CPRE: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
  3. Se algum erro -> pode dar icterícia, febre e dor abdominal alguns dias após cirurgia
  4. Se contra-indicado
    1. Ácido quenodesoxicólico (dissolve) + AUDC ou ondas extracorpóreas (USG concentrado)
  5. Indicações de colecistectomia mesmo em pacientes assintomáticos: VACA! (V)esícula em porcelana; (A)ssociação com pólipos de risco (>1cm , >60 anos, associados a cálculos, em crescimento, sintomáticos); (C)álculos grandes (> 2,5cm); (A)nemias hemolíticas + cálculos.

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