TROMBOSE VENOSA PROFUNDA I (TVP)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA I (TVP)

1. DEFINIÇÃO

   • TVP e embolia pulmonar são manifestações diferentes de uma mesma doença - tromboembolismo pulmonar (TEP)
     • Manejo de ambos: anticoagulação imediata e a longo prazo
   • 90% das embolias pulmonares têm TVP, mas apenas 15% têm sintomas na perna
   • 50% das TVP tem cintilografia pulmonar anormal
   • Se em trombose e inflamação em veias superficiais = TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
     • Se não evoluir pra TVP, sem risco de TEP
     • Manejo conservador: gelo, elevação do membro e anti-inflamatório

2. EPIDEMIOLOGIA

   • Atinge 0,1% da população branca anual
   • Não gestantes: maioria é de uma veia isolada da panturrilha
     • Dos pacientes sintomáticos com suspeita 10 a 25% tinham uma TVP diagnosticável e desses 15% era TVP isolada de panturrilha
     • Veia isolada em dias/semanas avança pra veia proximal = ganhar poder de causar êmbolo pulmonar
     • Não se sabe a incidência certa, porque em muitos o êmbolo forma e é dissolvido espontaneamente sem gerar sintomas
   • Gestantes: 90% é por um aumento da compressão da veia ilíaca esquerda pelo feto
     • Mais relacionado à TVP em ílio-femoral do que poplítea e panturrilha

3. FATOR DE RISCO

   • Quanto à duração
     • Transitória e finita: gesso
     • Permanente ou a longo prazo: problema genético ou CA
   • Quanto à magnitude
     • Grande: cirurgia de prótese quadril e joelho
     • Pequena: ACO, viagem aérea de longa distância (>4h)
   • Pelo FR consegue-se estimar risco de recorrência ou não após tratamento prolongado com anticoagulante
     • Se remover FR = risco de recorrência é menor que antes
   • Exemplos: cirurgias grandes, traumas, imobilização, presença prolongada no leito, TEV prévia, doença maligna, obesidade mórbida, envelhecimento

4. FISIOPATOLOGIA

   • Tríade de Virchow
     • Hipercoagulabilidade
     • Estase venosa
     • Lesão endotelial
   • Só uma parte do trombo que embolia, então posso ter TVP e TEP concomitante

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

   • Dor
   • Hipersensibilidade
   • Palpação do cordão, veias endurecidas
   • Distensão veias profundas e superficiais
   • Cianose
   • Edema
   • Alteração da cor
   • Sintomas não tem relação com gravidade ou com presença ou não de TEP
     • Posso ter TVP assintomática e embolia pulmonar sintomática OU Embolia pulmonar assintomática e TVP comprovada

6. DIAGNÓSTICO

   • Manifestações clínicas + Regra de previsão + testes não invasivos
   • Em alguns casos são necessários testes adicionais

7. EXAMES DE IMAGEM

   • Venografia com contraste
     • Padrão-ouro
     • Pouco usado pelo custo, efeitos colaterais e desconforto do paciente
       • O próprio exame pode induzir TVP
     • Venograma normal pode excluir TVP
     • indicado só pra pacientes sintomáticos com ainda suspeita mesmo depois de exames não invasivos normais ou na ausência deles
     • Alta probabilidade pré-teste, mesmo com CUS normal (chance de 20% de ser TVP)
   • ULTRASSOM COM COMPRESSÃO (CUS)
     • Exame mais utilizado pela acurácia
     • Achado: segmento de um vaso não compressível = alto valor preditivo p/ TVP em sintomáticos
       • Indicativo pra tratamento
     • 15% dos pacientes com sintomas sugestivos mas exame normal = TVP isolada de panturrilha
       • Refaz teste em 1 semana pra ver se êmbolo foi pra veia proximal (20-25% desses casos são detectados)
         • Se teste normal de novo = para investigação e não inicia terapia adicional
       • Pontos importantes pra serem visto no CUS: 2 pontos (femoral comum e poplítea) ou 3 pontos (anteriores + trifurcação na panturrilha)
       • Se operador bem habilidoso e USG normal, pode-se excluir TVP, ainda mais se D-Dímero deu normal e teste pré-clínico deu de baixa probabilidade
   • Venografia por RM
     • Alta especificidade e eficácia pra veias proximais
     • Trombo faz imagem positiva sem contraste pelo seu conteúdo meta-hemoglobina
     • Caro e raro fora dos EUA

8. TESTES LABORATORIAIS

   • D-DÍMERO
     • Proteína plasmática produzida após quebra da fibrina pela plasmina
     • [ ] elevas na TEP (sensível), mas também em outras condições nã trombóticas como sepse, gravidez, cirurgia, IC ou IR (pouco sensível)
       • Serve mais pra excluir TVP em caso de [ ] normais ou baixas (D-Dímero moderado ou altamente sensível)
     • Indicado associar com CUS em 2 pontos
     • Se avaliado > 3 meses de tratamento com varfarina ou 1 mês após interrupção com ela e alterado -> indicativo de recorrência

9. Quando nem preciso fazer exame de imagem e iniciar tratamento?

   • Baixa probabilidade pré-teste + D-dímero moderada sensibilidade normal
   • Moderada probabilidade pré-teste + D-dímero com alta sensibilidade
   • Se alta probabilidade pré-teste, devo fazer CUS independente do resultado do D-dímero

10. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

    • Tensão muscular
    • Refluxo venoso
    • Linfangite
    • Torção direta da perna
    • Edema por imobilização
    • Laceração muscular
    • Cisto de Baker
    • Celulite

11. PREVENÇÃO

    • Rosuvastatina
    • Mecânica: meia antiembólcicas e compressão pneumática intermitente
    • Grandes cirurgias de quadril e joelho: varfarina, HBPM SC, fondaparinux SC ou rivaroxaban por 7-14 pós-operatório
    • Farmacológica: heparina não fracionada ou HBPM

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