Sra. María

Sra. María

Anamnesis
1. - Nombre: María -Edad: 70 años -Antecedentes mórbidos: Hipertensa hace 10 años (no se controla hace 1 año) y ACV hace 3 meses
Proceso de enfermería
1. Valoración
  1. Problemas
    1. Problemas reales
      1. Déficit de la integridad cutánea en zonas de apoyo (zona sacra con lesión significativa)
        Cansancio del rol del cuidador
        Gestión ineficaz de la propia salud: no va a controles para HTA hace un año
        Dificultad para comunicarse
        Paciente muy enflaquecida (IMC 17)
        Presión arterial aumentada (160/98 mmHg)
        Trastorno del patrón del sueño (se despierta varias veces durante la noche
        Hacinamiento en el hogar
    2. Problemas potenciales
      1. Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz por CP de ACV
        Riesgo de déficit de la integridad cutánea en zonas de apoyo (talones y codos enrojecidos y pct muy enflaquecida)
        Riesgo de caídas (condición de AM y haber sufrido secuelas de ACV)
        Riesgo de compromiso de la dignidad humana (por pérdida de control de las funciones corporales y condiciones deficientes de los cuidados)
  2. Valoración físicca
    1. Paciente, adulto mayor, se encuentra hace tres meses postrada en su domicilio, a la valoración física general se destaca disártrica, zonas de apoyo alteradas: lesión en la zona sacra de aproximadamente 4 cm de diámetro y codos y talones con piel enrojecida, muy enflaquecida, IMC: 17, al control de la PA está con la presión arterial aumentada 160/98 mmHg.
  3. Valoración familiar
    1. Paciente vive de allegada en la casa de su hija de 40 años, donde también viven los 5 hijos de ella, todos en edad escolar. La hija cumple rol de madre y cuidadora. Hija refiere cansancio por el cuidado de su madre y de sus hijos. La vivienda no cuenta con el espacio suficiente para los 7 integrantes de la familia, ya que posee tres habitaciones (hacinamiento).
2. Diagnóstico de enfermería principal
  1. Déficit agudo de la integridad cutánea de las zonas de apoyo en la adulta mayor R/C Inmovilización física (reposo prolongado en cama, 3 meses), desequilibrio nutricional (emaciación), prominencias óseas (IMC 17), secuelas de ACV (disminución de la movilidad) y condición de adulta mayor (70 años) M/P Alteración de la superficie de la piel (codos y talones enrojecidos) y destrucción de las capas de la piel (lesión sacra de 4 cm de longitud)
    1. NOC
      1. [1102] Curación de la herida: por primera intensión
      2. Objetivos
        Paciente progresivamente en el tiempo logrará ausencia de úlceras por presión en talones y codos, disminución del diámetro y/o formación de cicatriz de úlcera por presión en zona sacra, manejo efectivo del estado nutricional, la relación peso/talla e hidratación,
      3. [0204] Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas
      4. [1004] Estado nutricional
    2. NIC
      1. [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico
      2. [3660] Cuidados de las heridas
      3. [6540] Control de infecciones
      4. [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento
      5. [1100] Manejo de la nutrición
      6. [4120] Manejo de líquidos
      7. [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
      8. [1120] Terapia nutricional
      9. [3590] Vigilancia de la piel
      10. [740] Cuidados del paciente encamado
      11. [3500] Manejo de presiones
      12. [840] Cambio de posición
      13. [7320] Gestión de casos
      14. [3540] Prevención de úlceras por presión
      15. [1160] Monitorizacion nutricional
      16. [1056] Alimentación enteral por sonda
      17. [1240] Ayuda para ganar peso
      18. Actividades
        Ayudar a la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso
        Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados
        Medir el lecho de la herida,
        Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas
        Coordinar la provisión de los recursos y de los servicios precisos (colchón antiescaras, cremas humectantes, alimentación enteral, visitas del CESFAM, etc)
        Determinar la necesidad de alimentación enteral por sonda
        Marcar el tubo de la alimentación enteral en el punto de salida para mantener la colocación correcta
        Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados
        Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
        Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada
        Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente,
        Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades
        Inspeccionar la piel en busca de signos de mala higiene
        Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática)
        Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
        Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección de la lesión y cuándo se deben notificar
        Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento
        Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma
    3. Evaluación
      1. Paciente en las siguientes visitas de enfermería no presentó úlceras en talones y codos, logró disminuir el diámetro y la cicatrización de la úlcera en zona sacra, manejó efectivamente el estado nutricional, la relación peso/talla e hidratación.
3. Requerimientos Diagnósticos
  1. Hemograma, Perfil bioquímico, INR
4. Requerimientos terapéuticos
  1. Atenolol para controlar HTA
Complicaciones potenciales
1. ACV hemorrágico
2. Depresión
3. Hipoxia
4. UPP
5. Actividades
  1. Control de signos vitales
  2. Valorar estado emocional
  3. Crear estrategias para comunicarse
  4. Coordinar visita de médico
  5. Valoración piel en zonas de apoyo
  6. Curación con técnica esteril
6. Infección UPP

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