Enfermedad vesicular

Definiciones
1. Colecistitis
  1. Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos y con menor frecuencia por barro biliar.
2. Colelitiasis
  1. Presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar)
3. Colangitis
  1. Infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares
Presentaciones clínicas
1. Colecistitis
  1. Crónica
    1. Crisis recurrentes de dolor, a menudo un cólico biliar designado sin precisión, es constante que aumenta de intensidad y dura de 1-5 horas, se localiza en el epigastrio o cuadrante superior derecho y a menudo se irradia a la parte superior derecha de la espalda o entre las ecápulas, es súbito, común por la noche o después de una comida grasosa, puede acompañarse de náuseas y vómitos
    2. La exploración física revela hipersensibilidad ligera en CSD durante un episodio de dolor, los laboratoriales ( leucocitos + pruebas de función hepática) suelen ser normales
    3. En el 50% de los pacientes se relaciona la clínica con las comidas, pero es también común que se presente en forma atípica: puede haber meteorismo y eructos.
      1. Siempre se deben buscar otros padecimientos que causan dolor en presentaciones atípicas, tales como: enfermedad ulcerosa péptica, relujo gastroesofágico, hernias de la pared abdominal, colón irritable, afección diverticular, enfermedades hepáticas, cálculos renales, dolores pleurítico y miocárdico.
    4. Cuando el dolor dura más de 24 horas se debe sospechar de un cálculo impactado en el conducto cístico o colecistitis aguda que pueden causar hidropesía de la vesícula biliar lo que puede ocasionar edema, inflamación, infección y perforación de la pared de la misma.
  2. Aguda
    1. Alrededor del 80% tiene un antecedente consistente con colecistitis crónica.
    2. A diferencia de la manera crónica no remite el dolor, no desaparece y puede persisitr por varios días,
    3. El dolor se localiza en el CSD o el epigastrio y puede irradiarse de la misma manera que la forma crónica; el paciente puede tener fiebre, anorexia, náuseas y vómitos, se rehúsa a la movilización.
    4. En la exploración física: hay hipersensibilidad y resistencia focales en el CSD, se puede palpar una masa, la vesícula biliar y el epiplón adherido; signo de Murphy (+); hay leucocitosis leve a moderada (12000-15000) así mismo puede ser normal; una leucocitosis >20000 sugiere una forma de colecistitis complicada (gangrenosa, perforada o colangitis concomitante); puede haber aumento leve de la bilirrubina y ligero aumento de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.
      1. La ictericia grave sugiere cálculos en el colédoco o una obstrucción de los conductos biliares por inflamación pericolecística grave consecutiva a impacto de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula biliar que obstruye de forma mecánica el conducto biliar (síndrome de Mirizzi)
    5. En pacientes de edad avanzada y diabéticos puede presentarse de manera sutil, por lo que hay una alta incidencia de complicaciones y mortalidad.
    6. Diagnósticos diferenciales: úlcera péptica con perforación o sin ella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis (síndrome de Fitz-hugh y Curtis), isquemia del miocardio, neumonía, pleuritis y herpes zóster del nervio intercostal.
2. Colelitiasis
  1. Los cálculos pueden ser pequeños-grandes, únicos o múltiples, suelen ser silenciosos por lo que su descubrimiento suele ser incidental
  2. Al provocar obstrucción (completa o incompleta) se puede manifestar como colangitis o pancreatitis; el dolor que produce es similar al cólico biliar; puede haber náuseas y vómito.
  3. Exploración física: normal o con hipersensibilidad epigástrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras (la ictericia grave puede significar un cálculo impactado por completo).
  4. La ecografía es útil para comprobar cálculos en la vesícular biliar y determinar el tamaño del colédoco. Cálculos + ictericia + dolor biliar + colédoco dilatado (>8 mm) sugiere cálculos en el colédoco
3. Colangitis
  1. Su causa más común son los cálculos biliares, pero así mismo pueden ser: parasitosis, estenosis benignas y malignas, instrumentación de los conductos. Los microorganismos que se cultivan más a menudo: Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis.
  2. Su presentación es variable: puede ser una infección que remite espontáneamente hasta una septicemia fulminante. Muy común en la edad avanzada y mujeres, presentan fiebre, dolor en epigastrio o el CSD e ictericia: que dan lugar a la tríada de Charcot (2/3 lo presentan) lo cuál al progresar hasta septicemia con desorientación conformará la Pentalogía de Reynolds.
Diagnóstico
1. Colecistitis
  1. No complicada: signo de Murphy (+), masa en CSD, dolor en CSD, resistencia muscular en CSD, náusea, vómito
  2. Complicada: vesícula palpable, fiebre >39°, calosfríos, inestabilidad hemodinámica
2. Colelitiasis
  1. No complicada: signo de Murphy (+), masa en CSD, dolor en CSD, resietncia muscular en CSD, Náusea, vómito
    1. Complicada: vesícula palpable, fiebre >39°, calosfríos, inestabilidad hemodinámica
      1. La colangiografía endoscópica es el estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el colédoco.
3. Colangitis
  1. Es común la leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas
    1. La prueba diagnóstica definitica es la colangiografía endoscópica retrógada y de no tenerse se puede una colangiografía transhepática percutánea.
      1. Permiten la visualización del nivel y origen de la obstruccion así como el cultivo de bilis y una posible extracción de los cálculos.
4. Diferenciales
  1. Úlcera péptica perforada, apendicits aguda, obstrucciópn intestinal, pancreatitis aguda, cólico renal, pielonefritis, hepatitis aguda, angina de pecho, infarto de miocardio, herpes zóster, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Tratamiento
1. Colangitis
  1. Antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos.
  2. En algunos casos es necesario drenar el conducto biliar obstruido.
2. Coledocolitiasis
  1. Para pacientes con alto riesgo quirúrgico o que se niegan, se puede optar por la disolución de los cálculos biliares: ácido ursodesoxicólico (se da como coadyuvante cuando se realiza litotricia), ácido quenodeoxicólico por 1-2 años
  2. El uso de AINEs en pacientes con cólico biliar se recomienda para prevenir la colecistitis aguda.
  3. El uso de antimicrobianos se usará de acuerdo a la gravedad de la colecistitis: grado 1 (un antibiótico), grado 2 ( doble antibiótico), grado 3 (doble antibiótico)
  4. Litotricia: es el de primera elección en pacientes con litiasis única, no calcificada con diámetros de 20-30 mm, está contraindicado en aquellos con pancreatitis, alteraciones de la coagulación o quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque.
  5. La técnica quirúrgica dependerá de la gravedad del cuadro.
    1. Grado 1 o leve: colecistecotmía temprana por laparoscopía.
    2. Grado 2 o moderada: colecistectomía temprana por laparoscopía, de presentarse inflamación grave que dificulte el abordaje se recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo a fin de que la inflamación disminuya.
    3. Grado 3 o grave: manejo urgente de la falla orgánica, tratamiento de la inflamación local, drenaje de vesícula y se realizará colecistectomía cuando las condiciones generales mejoren, siempre se peeferirá la colecistecomía laparoscópica sobre la abierta si se cuenta con el instrumental necesario en tiempo y forma.
      1. Se prefiere el abordajer laparoscopico al abierto por: menor mortalidad, menor incidencia de complicaciones, menor tiempo de estancia hospitalaria, incorporación rápida a la actividad laboral
      2. Facrtores que dificultan el abordaje laparoscopica: sexo masculino, cirugía abdominal previa, presencia o antecedentes de ictericia, colecistitis en fase avanzada, infecciones graves.
3. Colecistitis
  1. Necesitarán líquidos por vía intravenosa, antibióticos (cefalosporina de tercera generación o metronidazol) y analgesia
  2. El tratamiento definitivo será la colecistectomía, prefiriéndose de manera temprana (2-3 días del primer cuadro)

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