Prontuário e informações básicas do paciente

Sachiko Chan
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Função do prontuário
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Prontuário e informações básicas do paciente
1 É um conjunto de de documentos e informações referentes a um paciente e sua doença (desde a chegada ao serviço de saúde até o momento de sua alta)
2 O que necessita?
2.1 Exame clínico do paciente
2.2 Fichas de ocorrências e de prescrição terapêutica
2.2.1 Relatórios da anestesia e da cirurgia
2.3 Sistematização da Assistência de Enfermagem e relatórios de enfermagem, anotação, gráficos.
2.4 Ficha do registro dos resultados de exames complementares e, até mesmo, cópias de solicitação e de resultado de exames complementares
2.4.1 Identificação individual, social
3 Qual a importância?
3.1 Evita a repetição desnecessária de exames
3.2 É o documento de maior valor para defesa contra possíveis acusações
3.3 Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado
3.3.1 É campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos
3.3.2 Quais os seus objetivos?
3.3.2.1 Conhecer novos conceitos
3.3.2.2 Relatar por escrito as observações dos usuários dos serviços de saúde
3.3.2.2.1 Anotar imediatamente após a prestação de cuidados, recebimento da informação, observação ou intercorrências
3.3.2.3 Contribuir com informações e com o planejamento diagnóstico e dos cuidados médico e de enfermagem
3.4 Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital
3.5 Instrumento bastante eficiente de intercomunicação, é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital
4 O que deve conter?
4.1 Condições gerais do cliente ao iniciar o plantão
4.1.1 Estado mental e humor
4.1.1.1 Referências de ingestão da alimentação e eliminação de micção e fezes entre outros
4.1.1.1.1 Como deve ser feito?
4.1.1.1.1.1 Ser clara, Objetiva, Sem rasuras e Verdadeira
4.1.1.1.1.2 Anotar preferencialmente as anormalidades
4.1.1.1.1.2.1 Anotar o sinal observado sem quantificar seu grau, por exemplo: descorado, cianótico, ictérico
4.1.1.1.1.2.1.1 Indicar a localização da dor, nódulos, protuberâncias, edema ou outra anormalidade
4.1.1.1.1.2.1.2 Utilizar terminologia correta, adequada a situação e, ao nível de formação, sem a utilização de abreviaturas não oficiais
4.1.1.1.1.2.1.2.1 Registrar todas as informações pertinentes. Informação não registrada é informação perdida
4.1.1.1.1.2.1.2.1.1 Deve constar o carimbo, nível de formação e assinatura do profissional
4.1.1.1.1.2.1.2.2 Quando transcrever frases, escrever exatamente como o cliente disse, e colocar entre aspas. Utilizar o termo usuário refere, ou segundo informação do usuário/ cliente
4.1.1.1.1.2.1.2.2.1 Medicações circuladas, ou seja feita, deve ser esclarecida o motivo, por exemplo: jejum para exames, cirurgias
4.1.1.1.1.2.1.2.2.1.1 O cliente tem o direito de ler as anotações do prontuário mediante a presença ou autorização do médico
4.1.1.1.1.2.1.2.2.2 Anotar o estado geral do cliente e no decorrer do plantão, anotar as intercorrências e procedimentos que houver, sempre precedida de horário
4.1.2 Condições físicas, sinais e sintomas apresentados
4.1.3 Condições do que mantém(drenos, cateteres, curativo, entre outros)
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