AVE

Todo paciente com déficit neurológico focal de início súbito ≥ 15-20 minutos deve ser visto como AVE

TC sem contraste EM 20 MIN para excluir hemorragia

Sangramento agudo em branco

TC normal nas primeiras 12-24h

AVE HEMORRÁGICO

RM (T2 ou Flair) para confirmar AVEi

AVE ISQUÊMICO

AVE

Cefaleia: suspeita de AVEh intraparenquimatoso

Cefaleia+náusea+vômito: suspeita de AVEh subaracnoide

Até 4h e meia

Após 4h e meia

Avaliar indicações de trombolitico (Alteplase):

Dose: 0,9mg/kg (max 90mg)

10% em bolus e 90% em 1h

Ácido acetilsalicílico 200mg

Atorvastatina 20mg

O2 3L/min

Heparina profilática para TVP: heparina não fracionada 5000UI a cada 8-12h

Manter PA ≤ 220x120mmHg

Manter glicemia 140-180

Exames laboratoriais

Avaliação fonoterapia

INTRAPARENQUIMATOSO (HIP)

SUBARACNOIDEA (HSA)

O tto é, basicamente, de suporte:

TC nas próximas 24-48h para observar evolução

Rebaixamento do nível de consciência: IOT + cateter de PAM invasiva + cateter de PIC

Desvio da linha média = sinal indireto de HIC: hiperventilação (manter PaCo2 25-30mmHg) + Manitol (1g/kg ataque e 0,25-0,5g/kg 6/6h) + coma barbitúrico (em caso de não melhora com manitol) + cabeceira elevada. Objetivos: PIC<20cmH20 e gradiente PAM-PIC>60-70mmHg.

PAM < 130mmHg e PAS em torno de 140mmHg: Nitroprussiato

Anticoagulante ou antiplaquetário devem ser interrompidos; e S/N reverter anticoagulação (Vit K, complexo protrombínico, plasma fresco congelado)

Fenitoína 100mg 8/8h -> proteção para crise convulsiva

Paciente internado na UTI e avaliado por neurocirurgião

Clipagem cirúrgica (<72h) ou Embolização vascular (>72h)

Hidratação sol isotônica (SF 0,9%), hemodiluição, reverter anticoagulação

PAS < 160mmHg

Reposição de eletrólitos: sódio, magnésio

Sedação e hipotermia (diminui o consumo de 02 e despolarização)

Milrinone (para melhorar perfusão cerebral

Nimodipino (prevenção vasoespasmo)

Avaliar grau de incapacidade ou dependência nas atividades diárias

Reabilitação: Fonoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, reabilitação cognitiva

Jejum próximas 24h + avaliação fonoaudióloga antes de retomar alimentação VO

Permanecer deitado (cabeceira entre 0-15º) nas primeiras 24h;

Hidratação: SF0,9%

Profilaxia úlcera gástrica de estresse

Monitorizar glicemia capilar a cada 6h: manter entre 140-180

Monitorar PA: manter ≤ 180x110mmHg e PAM>90mmHg -> Nitroprussiato s/n

Monitorizar natremia 1x/dia: 135-145 mEq/L

Temperatura corporal a cada 4h: manter <37,5ºC

Exames inespecíficos: ECG, Hmg completo, glicemia plasmática, Na, K, U e Cr, coagulograma, gasometria arterial e marcadores de necrose miocárdica.

AAS 200mg

Atorvastatina 20mg

O2 3l/min

Fisioterapia motora e respiratória

Não proceder com: sonda nasogástrica/enteral e cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h

Tratamento cirúrgico do AVEi - Sinais de HIC

1. Derivação ventricular - hidrocefalia

2. Drenagem do hematoma - quando grande volume ou HIC

3. Craniectomia descompressiva - hematoma intracraniano muito volumoso

INÍCIO SÚBITO: fala empastada, afasia, desvio da rima, hemiparesia, diminuição do nível de consciência, hemianopsia, diplopia, nistagmo, pupilas puntiformes, disartria, disfagia, ataxia cerebelar

AIT

Sintomas duram < 24h e não há evidência radiológica

Tratamento: prevenção do AVEi

AIT cardioembólico: Warfarin; manter INR entre 2-3

AIT aterotrombótico: AAS 100-300mg/dia

AIT aterotrombótico carotídeo: endarterectomia carotídea nas primeiras 2 semanas

Neurocirurgia para drenagem do hematoma quando:

Hematoma cerebelar > 3cm ou entre 1-3 com repercussão neurológica.

Hematoma lobar ou putaminal volumoso, com extensão para a periferia e repercussões clínicas.

Tríade: cefaleia holocraniana (pior da vida) + síncope + rigidez de nuca

TODA CEFALEIA SÚBITA DE FORTE INTENSIDADE É UM AVEh (HSA) ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO

Se TC normal, pedir Líquor

Virá com:

Sangue (primeiras 12h) ou

Liq Xantocrômico

ABCDE primário e secundário

MOV + JEJUM + EXAMES

Sol isotônica (SF 0.9%)

Glicemia capilar, Na, K, U, Cr, Hmg completo, ECG e coagulograma

≤ 4,5h

> 18 anos

NIHSS ≥ 4

Afasia pura

Glicemia > 60

Sem indicação para trombólise

Causa: HAS (idoso), malformações (jovens)

Causas: trauma, aneurisma

Angiopatia hipertensiva de longa data → aneurisma Charcot-Bouchard → sem tto específico

Fatores de risco: 40-60 anos, negros, tabagismo, HAS, genética

Complicações

Ressangramento: primeiras 72h, relacionado com alta mortalidade, por isso a intervenção deve ser precoce

Vasoespasmo: um pouco mais tardio (4-14 dias, pico 7-8 dias após HSA), sem sinal focal. CD: terapia dos 3Hs (hemodiluição, hipertensão e hipervolemia) - objetivo: manter perfusão na área potencialmente isquêmica

Hidrocefalia: sangramento obstrui a drenagem. CD: cateter (derivação ventricular)

Hiponatremia (lesão hipotalâmica): SIADH ou SCPS

ECG com onda T apiculada e invertida

Escore ABCD2

CONTRAINDICAÇÕES TROMBÓLISE

Sangramento ativo

PA ≥ 185 x 110mm Hg

Uso de anticoagulante

AVCh prévio

AVCi ou trauma há 3 meses

Tu cerebral

Neurocirurgia < 3 meses

Hipodensidade extensa na TC