VIH

Guía de atención integral para ADULTOS Y ADOLESCENTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

Objetivo

Contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por VIH/sida, mediante la prestación de un servicio de atención integral y multidisciplinario

Epidemiologìa

Las pruebas de monitoreo se refieren a aquellas que se utilizan para realizar el seguimiento del paciente infectado y evaluar la eficacia del tratamiento antirre�troviral. Estas pruebas son el contaje de linfocitos T CD4 y la cuantificación de la carga viral.

Pruebas de Monitoreo

Pruebas de laboratorio

Historia natural de la infección por el VIH

El VIH/sida es considerado un problema de salud pública en el mundo, así también en el Ecuador, donde se ha observado una tendencia al incremento en el número de casos nuevos notificados de VIH y sida, principalmente en los años 2008 y 2009.

La epidemia en el Ecuador es de tipo concentrado, en la cual la prevalencia en la población general es menor a 1% y en poblaciones más expuestas (HSH fundamentalmente) es mayor al 5%.

En 2010, la prevalencia en mujeres embarazadas (proxy de la prevalencia en la población general) fue de 0,18%; la tasa de incidencia de VIH fue de 27,38 por 100 000 habitantes, y la de VIH en fase sida fue de 9,09 por 100 000

El número de infecciones es mayor en hombres que en mujeres, y representa una razón hombre-mujer de 2,65 en VIH y de 2,48 para sida.

Pruebas de tamizaje y confirmatorias

También como pruebas de screening, y tienen como objetivo principal captar la mayor parte de muestras que reaccionen en el test, pero no dan un resultado definitivo

Pruebas de Elisa

Son pruebas cuantitativas que permiten detectar anticuerpos y/o antígenos. Pueden realizarse en sangre total, plasma y suero, dependiendo del fabricante.

Pruebas de WESTERN BLOT

Detecta anticuerpos contra diferentes proteínas específicas del virus, y se la utiliza para confirmar la infección por VIH

DETECCIÓN DE ÁCIDO NUCLEICO VIRAL

Determinación de estadíos clínicos de la enfermedad del VIH en adultos y adolescentes

Cuantificaciòn de Carga viral

Pruebas de Resistencia Genotìpica

Pruebas de Resistencia Fenotìpica

Prueba de resistencia genotípica detecta el o los cambios especificos pro�ducidos en el material genético de las enzimas blanco de los fármacos anti�rretrovirales (transcriptasa inversa, proteasa, integrasa y envoltura).

Mide la resistencia del virus en presencia de determinados fármacos y a través de técnicas de laboratorio complejas

Mètodos de laboratorio para detectar la resistencia del VIH a los antirretrovirales

Clasificación del CDC. Clasificación revisada de 1993 de la infección por VIH en adultos y adolescentes.

Manejo Inicial de la Infecciòn por VIH en adultos y adolescentes

Sequiere de un enfoque integral, donde se garantice confidencialidad, cumplimiento, y que, además de las destrezas y experiencia clínica, el profesional de la salud tenga buena comunicación con el paciente y esté en capacidad de brindarle información adecuada y apoyo

Evoluciòn Clìnica

Primera consulta

La elaboración de la historia clínica debe contemplar una anamnesis completa y un examen físico detallado con énfasis en los siguientes aspectos:

Historia sexual y de infecciones de transmisión sexual

• Alergia a medicamentos. • Historia clínica nutricional

• Historia de desórdenes metabólicos. • Síntomas generales: tos, fiebre, sudoración, pérdida de peso (descartar tuberculosis activa) • Gastrointestinales: disfagia y diarrea, alteraciones en el apetito

• Cavidad oral: candidiasis, gingivitis, leucoplaquia vellosa, lesiones violáceas (sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar, histoplasmosis diseminada, etc.)

• Dermatológico: herpes zóster, exantemas, candidiasis ungueal, lesiones violáceas (sarcoma de Kaposi), foliculitis • Respiratorio: tos, disnea

• Sistema nervioso: deterioro mental (memoria, conducta, juicio, lenguaje), cefalea, convulsiones, test de demencia

• Genitales: úlceras crónicas o recurrentes, condilomas, candidiasis recurrente • Antropometría

• Examen genital y rectal • Fondo de ojo

Consejerìa de Pares

Informar clara y objetivamente sobre los aspectos concernientes a la infección por VIH/sida y otras ITS.

+• Motivar al paciente para que modifique las conductas que lo ponen en riesgo de adquirir o transmitir la infección por VIH y otras ITS, a través del uso correcto y consistente del condón

. • Ayudar al paciente a que comprenda qué significa ser portador del VIH y las posibilidades de manejo terapéutico de la infección.

• Sugerir y motivar al paciente para que siga las pautas de autocuidado.

• Evaluar el grado de exposición al virus y a otras enfermedades.

• Promover elementos que mejoren el bienestar físico, psicológico y social del paciente.

• Informar e interpretar las pruebas de laboratorio, con entrenamiento previo.

• Reforzar los elementos positivos de la persona, como la autoestima.

• Motivar para que la persona cree o se integre a grupos de apoyo.

• Sensibilizar en la necesidad de atender a sus parejas sexuales o contactos. • Ofrecer consejería a familiares.

Inmunizaciòn en paciente con VIH

Tratamiento

El inicio de TARGA debe basarse en los siguientes elementos: las manifestaciones clínicas, el conteo de CD4, la carga viral plasmática y las comorbilidades asociadas (nivel de evidencia AII)7 . Dentro de estos se destacan los siguientes factores que deben tomarse en cuenta en el inicio de la TARGA:

Estadío clínico

• Recuento de Linfocitos T CD4

• Carga viral

• Comorbilidades, infecciones oportunistas y otras condiciones • Tuberculosis

Hepatitis B y C y otras hepatopatías

• Diabetes y otros desórdenes metabólicos

• Patología renal • Embarazo (o la posibilidad de embarazo) • Demencia y otras condiciones del SNC • Citopenias • Las potenciales interacciones medicamentosas.

Alergias

• Los posibles efectos adversos • Depresión u otras condiciones psiquiátricas.

• Uso de drogas ilícitas u otras adicciones químicas

• El potencial de adherencia al tratamiento • La edad y el sexo

Indicaciones para el inicio de la terapia antirretroviral

Clasificación de los antirretrovirales existentes en el Ecuador

Terapia antirretroviral

. Esquemas recomendados para el tratamiento inicial con TARV

Fallo Terapeutìco

a) CVP detectable a las 24 semanas de iniciada la TARGA en situación de máxima adherencia, o

b) Si tras alcanzar una CVP indetectable, esta vuelve a ser detectable en dos determinaciones consecutivas con al menos cuatro semanas de intervalo. Se recomienda intervenir con reforzamiento en adherencia antes de repetir la CVP.

Pautas generales sobre cambio de TARV ante fallo terapéutico

Manejo del paciente con falla a más de un esquema (segundo fallo y subsiguientes

Un IP reforzado (DRV/r) o Tripanavir, que por el momento no existe en el país

• Uno o dos ITRN; considerar agregar 3TC o FTC para mantener la mutación M184V, que mejora la respuesta al TDF y AZT

• Inhibidor de Integrasa (RAL) • ITRNN de segunda generación: ETV • Inhibidor de CCR5: MVC

El VIH y el factor de riesgo cardiovascular

Modificaciones en estilo de vida

Medicamentos hipolipemiantes para el tratamiento de elevacion del LDL

Medicamentos alternativos ante ausencia de respuesta en el tratamiento de elevación de LDL