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EPI
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Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
Es la inflamación e infección del tracto genital superior en la mujer. Habitualmente afecta a las trompas de Falopio, ovarios y estructuras adyacentes y comprende una variedad de trastornos inflamatorios del tracto genital superior incluyendo combinaciones de endometritis, salpingitis, abscesos tuboováricos y pelviperitonitis.
Epidemiología
Factores de riesgo:
Edad inferior a 25 años.
Múltiples compañeros sexuales.
Infecciones de transmisión sexual. En el 60-75% de casos es posible encontrar evidencias microbiológicas de infección por gonococo, clamidia o micoplasma. La EIP es más frecuente en pacientes seropositivas frente al VIH.
No utilización de métodos de barrera.
Historia previa de EIP (RR: 2). Un tercio de las mujeres con EIP va a tener más de un brote sucesivo, la mayoría durante el primer año después del primero.
Factores protectores:
Anticoncepción de barrera.
Anticonceptivos orales, Acción de los progestágenos sobre el moco cervical, a la disminución de sangrado y duración de la menstruación.
Microbiología
Gérmenes más frecuentemente
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
juntamente con la flora aeróbica o anaeróbica vaginal.
Microorganismos ascienden
A través de:
- vagina
- cérvix
Hasta el endometrio: trompas de Falopio y estructuras adyacentes.
El absceso tuboovárico
Es típicamente polimicrobiano con un progresivo paso de gérmenes facultativos a bacterias anaeróbicas a medida que progresa la enfermedad.
Clínica
Dolor pélvico
Localización: En el abdomen inferior (hipogastrio o con extensión bilateral a ambas fosas ilíacas)
Instauración: subaguda, persistente y poco intenso.
Fiebre
50% de casos, forma de febrícula.
Leucorrea
(secundaria a cervicitis) 50% casos, pudiendo aparecer la dispareunia.
•• Anamnesis (factores de riesgo) y control temperatura
•• Exploración general, de genitales externos (descartar ITS) y abdominal
•• Exploración vaginal-cervical: frotis en fresco
•• Cultivo vaginal-cervical
•• Cultivo selectivo para Chlamydia trachomatis
•• Analítica:
-- Hemograma
-- VSG
-- Proteína C reactiva
-- Hemocultivo (si sospecha de sepsis)
-- β-hCG
•• Ecografía vaginal-Doppler
•• Laparoscopia si dudas diagnósticas o casos seleccionados
La exploración física
Abdominovaginal puede provocar dolor a la movilización cervical y a la presión del Douglas.
La palpación: de los anejos es dolorosa a la presión ejercida sobre ellos.
Casos evolucionados: Absceso tuboovárico
Delimita en una o ambas zonas anexiales una tumoración irregular mal delimitada, próxima al útero, dolorosa y totalmente fija.
Estadificación clínica
Criterios diagnósticos de la EIP (CDC, 2002)
El CDC (Centro de Control de las Enfermedades y Prevención) en 2002, para aumentar la sensibilidad diagnóstica, recomendó los siguientes criterios según los cuales se debe iniciar el tratamiento empírico
Cuadros clínicos atípicos
Perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Consiste en la presencia de dolor agudo en hipocondrio derecho asociado a salpingitis.
- Existe evidencia de que es una forma clínica que puede presentarse en la EIP asociada a Chlamydia trachomatis.
-Menos frecuente, pero puede presentarse antes de que los signos de la infección genital sean aparentes.
•• Estadio I: salpingitis aguda.
•• Estadio II: salpingitis aguda con pelviperitonitis.
•• Estadio III: formación de abscesos tuboováricos.
•• Estadio IV: rotura de absceso tuboovárico.
Exploraciones complementarias
Hemograma: Leucocitosis (superior a 10.000/mm3) en más del 50% de casos
VSG y de proteína C (Valorar grado de severidad): aumentadas en más del 70% de pacientes con EIP
Frotis vaginal en fresco y un estudio endocervical: detección de gérmenes patógenos
Pruebas de laboratorio
Pruebas de Imagen
Ecografía: La ecografía transvaginal es fundamental en pacientes que consultan por dolor pélvico agudo.
- casos leves: suele ser normal
- Estadios más avanzados: observar dilataciones tubáricas, líquido peritoneal y abscesos pélvicos.
-Asociación del Doppler: Aumentar la eficacia diagnóstica.
Resonancia magnética. Técnica útil en casos de dudas diagnósticas o para la valoración de la cavidad abdominal, incluyendo la superficie hepática.
Laparoscopia. Confirmar el diagnóstico permite realizar un estudio exhaustivo de la cavidad abdominal y realizar estudio microbiológico de cavidad abdominal. (dudas diagnósticas y las formas severas)
Diagnóstico
Tratamiento
A. Tratamiento ambulatorio
Ofloxacino v.o. o levofloxacino v.o. 14 días
•• Ceftriaxona i.m. monodosis +
doxiciclina v.o. 14 días
•• Cefoxitina i.m.+ probenecid v.o. + doxiciclina
Con o sin metronidazol 14 días
B. Tratamiento antibiótico hospitalario (parenteral)
Cefoxitina 2 g i.v.
+
Doxiciclina 100 mg/12 h, i.v. o v.o.
Clindamicina 900 mg i.v./8 horas
+
Gentamicina i. v. o im 2 mg/kg
de peso inicial + 1,5 mg/kg
(absceso tuboovárico)
Hasta 48 horas después de la mejoría clínica (periodo no basado en la evidencia) Seguido de ...
Doxiciclina oral (100 mg/12 horas) (puede asociarse metronidazol oral 400 mg/12 horas) hasta completar 14 días de tratamiento
Clindamicina oral 450 mg/6 horas (en todos los casos de absceso tuboovárico) hasta completar 14 días de tratamiento
C. Tratamiento quirúrgico
En los casos de fallo del tratamiento médico está indicado el tratamiento quirúrgico.
El fallo en el tratamiento se define por: persistencia de la fiebre y/o de la leucocitosis, aumento del tamaño del absceso tuboovárico y sospecha de ruptura del absceso.